Приложение. Согласие на обработку персональных данных (для физических лиц)

Приложение
к заявлению
о переводе жилого (нежилого)
помещения в нежилое (жилое)
помещение

Согласие на обработку персональных данных (для физических лиц)

Я, _______________________________________________________________________,

(ФИО)

Данные основного документа, удостоверяющего личность:

Вид документа: _________________________ серия _________ номер ____________

дата выдачи _______________________________________________________________

орган, выдавший документ __________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Адрес: ____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

действуя своей волей и в своем интересе, даю согласие департаменту жилищно-коммунального хозяйства администрации города Липецка на обработку моих персональных данных:

Наименование оператора:

Департамент жилищно-коммунального хозяйства администрации города Липецка.

Адрес оператора: Россия, 398059, г. Липецк, пл. Коммунальная, д. 8.

Цели обработки:

- обеспечение соблюдения федеральных законов и иных нормативных правовых актов Российской Федерации, Липецкой области и муниципальных правовых актов;

- предоставление муниципальной услуги "Перевод жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение".

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие департаменту жилищно-коммунального хозяйства администрации города Липецка на обработку моих персональных данных, включающих: Ф.И.О. (в т.ч. сведения о смене фамилии, имени, отчества); дата рождения; место рождения; пол; гражданство; адрес регистрации и фактического проживания; данные документа, удостоверяющего личность; номер телефона (адрес электронной почты). Разрешаю департаменту жилищно-коммунального хозяйства администрации города Липецка сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных;

Разрешаю департаменту жилищно-коммунального хозяйства администрации города Липецка запрашивать у третьих лиц дополнительные сведения, недостающие документы и использовать данную информацию при решении вопроса о предоставлении муниципальной услуги "Перевод жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение".

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

____________________ ___________________ ____________________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)