Приложение. Заявление на возврат денежных средств

Приложение
к порядку расчета и возврата сумм
инициативных платежей,
подлежащих возврату лицам
(в том числе организациям),
осуществившим их перечисление
в районный бюджет

В Администрацию Сакмарского района

от _______________________________

_________________________________

(Ф.И.О. (либо наименование) инициатора
проекта, Ф.И.О. представителя инициатора
проекта (при наличии)

Заявление

Прошу вернуть сумму инициативных платежей в размере ___________________

_______________________________________________________________ рублей,

подлежащих возврату в рамках реализации инициативного проекта

_____________________________________________________________________

(наименование инициативного проекта)

в связи с _____________________________________________________________

(причина возврата инициативных платежей: проект не реализован либо наличие остатка инициативных платежей по итогам реализации проекта)

на расчетный счет: ____________________________________________________

Банк: ________________________________________________________________

БИК: ________________________________________________________________

К/счет: ______________________________________________________________

Инициатор проекта (представитель инициатора)
	(подпись)		расшифровка подписи
"____" ___________ 202__ г.

Заявление принято "____" _________________ 202__ г.

Должностное лицо, ответственное за прием заявления
	(подпись)		(расшифровка подписи)