Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации муниципального образования - городской округ город Скопин Рязанской области от 28 ноября 2022 г. N 732 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Предоставление разрешения на осуществление земляных работ"
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Предоставление разрешения на осуществление земляных работ"
- Приложение 1. Заявление на предоставление разрешения на осуществление земляных работ
Приложение 1. Заявление на предоставление разрешения на осуществление земляных работ
Приложение 1
к Административному регламенту
Кому: ___________________________________
(должностное лицо органа
местного самоуправления)
(от) ____________________________________
_________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
в лице представителя ____________________
_________________________________________
(Ф.И.О. представителя)
действующего на основании _______________
_________________________________________
_________________________________________
(наименование и реквизиты документа,
подтверждающего полномочия представителя)
Адрес: __________________________________
_________________________________________
Телефон _________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ
Прошу предоставить разрешение (ордер) на осуществление земляных работ.
Заявитель (юридическое лицо) ____________________________________________
(полное название организации, предприятия, учреждения)
Руководитель ____________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
Юридический адрес: _________________________________, тел. ______________
Лицо, ответственное за производство работ _______________________________
(должность, Ф.И.О., телефон)
Заявитель (физическое лицо) _____________________________________________
(Ф.И.О.)
Адрес регистрации: __________________________________, тел. _____________
Паспорт: серия ________ N _________________, дата выдачи ________________
кем выдан _______________________________________________________________
Адрес (место производства работ): _______________________________________
_________________________________________________________________________
(указать улицы, точные адресные ориентиры начала и окончания вскрываемого
участка, на котором будут производиться работы)
Район ___________________________________________________________________
Проект разработан _______________________________________________________
Вид работ: ______________________________________________________________
(новая прокладка, реконструкция, демонтаж, аварийный ремонт,
_________________________________________________________________________
некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)
Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м или кв. м)
_____________________
проезжая часть __________ тротуар __________ зеленая зона _______________
Внутриквартальная территория:
_________________________________________________________________________
проезды ____________________ пешеходная дорожка _________________________
зеленая зона ______________________ отмостка ____________________________
Запрашиваемые сроки проведения работ: с " ___" _______________ 20__ г. по
"____" ____________ 20__ г.
Гарантийные обязательства заявителя (заказчика)
С Правилами благоустройства территории муниципального образования -
Городской округ город Скопин Рязанской области и Порядком проведения
земляных работ ознакомлен. Договор с подрядной организацией имеется.
Гарантирую восстановление нарушенного благоустройства, соблюдение сроков
проведения работ в соответствии с графиком.
" ___" __________ 20__ г. _______________________________________________
(подпись руководителя Заявителя, Ф.И.О.)
Подрядчик (юридическое лицо) ____________________________________________
(полное название организации, предприятия, учреждения)
_________________________________________________________________________
Руководитель ____________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
Юридический адрес: _______________________________ тел. _________________
Лицо, ответственное за производство работ _______________________________
(должность, Ф.И.О., телефон)
Подрядчик (физическое лицо) _____________________________________________
(Ф.И.О.)
Адрес регистрации: ______________________________, тел. _________________
Паспорт: серия _______ N _____________ дата выдачи _____________________,
кем выдан _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Организация, восстанавливающая благоустройство, и срок восстановления:
_________________________________________________________________________
(полное название организации, предприятия, учреждения)
Руководитель ____________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
Юридический адрес: ______________________________ тел. __________________
Лицо, ответственное за производство работ _______________________________
(должность, Ф.И.О. телефон)
Сведения о геодезической организации, выполняющей исполнительную съемку
прокладки инженерных коммуникаций _______________________________________
(полное наименование организации, предприятия, учреждения)
_________________________________________________________________________
Руководитель ____________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
Юридический адрес __________________________________ тел. _______________
Лицо, ответственное за проведение работ _________________________________
(должность, Ф.И.О., телефон)