Приложение N 1. Заявление на предоставление места в дошкольном образовательном учреждении

Приложение N 1
к Положению
"О порядке комплектования детей муниципальные
дошкольные образовательные учреждения,
реализующие основную образовательную
программу дошкольного образования

                               Начальнику управления образования,

                               опеки и попечительства

                               __________________________________________

                                    (фамилия, инициалы начальника)

                               __________________________________________

                               Ф.И.О. родителей (законных представителей)

                               __________________________________________

                                           Домашний адрес

                               __________________________________________

                           Заявление

     Прошу предоставить место в детском саду моему (моей)   сыну (дочери)

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)

Дата рождения "____" _________ 20______г. серия и номер  свидетельства  о

рождении ___________________________________ дата выдачи:________________

адрес места жительства (места пребывания, места фактического  проживания)

ребенка: ________________________________________________________________

СНИЛС ребенка ___________________________________________________________

Ф.И.О. мамы __________________________________СНИЛС _____________________

Дата рождения ______________ Паспорт: серия _______ номер ___________ кем

выдан ___________________________________________________________________

_____________________________________ дата выдачи _______________________

Ф.И.О. папы ________________________________ СНИЛС ______________________

Дата рождения ____________ Паспорт: серия _________ номер ___________ кем

выдан ___________________________________________________________________

______________________________________ дата выдачи ______________________

     Реквизиты  документа,  подтверждающего   установление     опеки (при

наличии):

     Постановление N ____ ____________ от ______ действительно до ______.

     Адрес электронной почты _____________________ номер(а)  телефона(ов)

для связи: ______________________________________________________________

     Согласие на выбор языка образования Язык  обучения:  Русский  родной

язык из числа народов РФ  ___________________________  русский  язык  как

родной

     Потребность в обучении по адаптированной образовательной программе О

направлении  дошкольной  группы:  общеобразовательная,   комбинированная,

компенсирующая (нужное подчеркнуть).

О режиме пребывания ребенка: группа полного дня, группа  кратковременного

пребывания.

     При наличии у ребенка полнородных или неполнородных братьев и  (или)

сестер,  обучающихся   в   муниципальной   образовательной   организации,

выбранной родителем (законным представителем)  для  приема  ребенка,  его

родители  (законные  представители)   дополнительно   в     заявлении для

направления указывают фамилию (-ии), имя (имена), отчество(-а) (последнее

- при наличии) полнородных или неполнородных братьев и (или) сестер.

_________________________________________________________________________

     Предпочтительная дата поступления:

     Желаемое ДОУ для зачисления: _______________________________________

"______" ______________ 20_______г.                 _____________________

                                                             подпись

     Согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных

данных" (далее Федеральный закон) даю согласие  на  обработку,  а  именно

совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3  Федерального   закона, в

том числе с использованием средств  автоматизации,  персональных  данных,

указанных в настоящем заявлении, любыми не запрещенными законодательством

Российской Федерации  способами.  Настоящее  согласие  действует   со дня

подписания до дня его отзыва в письменной форме.

     Заявитель   обязан   своевременно   предупреждать   орган   местного

самоуправления об изменениях места жительства и других данных, касающихся

ребенка.

     Заявитель   обязан   уведомить   орган    местного    самоуправления

(образовательное  учреждение)  о  прекращении  обстоятельств,  являющихся

основаниями для предоставления меры социальной поддержки, не  позднее  10

рабочих дней со дня прекращения такого основания.

     В случае неуведомления  заявителем  органа  местного  самоуправления

(образовательного учреждения)  о  прекращении  обстоятельств,  являющихся

основаниями для предоставления меры социальной поддержки в  установленный

срок, заявитель несёт ответственность, предусмотренную  законодательством

Российской Федерации.