Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 4
к приказу министерства
социальной политики
Нижегородской области
от 19.03.2010 N 124
Председателю Совета
Н.К. Прониной
Заявка
на участие в Физкультурных мероприятиях
Наименование учреждения _________________________________________
Руководитель команды
(Ф.И.О., должность, телефон) _______________________________________
N |
Ф.И.О. - полностью |
Дата рождения |
Шифр диагноза |
Допуск врача |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего допущено
к Физкультурным мероприятиям ______ чел. _____________/_______________/
(подпись врача)
Руководитель учреждения: ______________________/_____________________/
(подпись руководителя)
Дата "___" __________ 20__ г.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.