Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление выписок
из реестра муниципального
имущества городского
округа "Город Хабаровск"
в отношении жилых помещений"

Форма

                             Начальнику управления жилищного фонда и

                             приватизации жилья администрации города

                             Хабаровска

                             от гр. ________________________________

                                    (Ф.И.О. (отчество - при наличии)

                             _______________________________________

                             (указать  индекс,  адрес,   контактный

                             _______________________________________

                                        телефон, e-mail)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить  выписку  из  реестра  муниципального  имущества

городского  округа  "Город  Хабаровск" в отношении жилого помещения

расположенного по адресу: __________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Ответ прошу выдать на руки/отправить по адресу: ____________________

                (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

При  рассмотрении  настоящего  заявления  даю согласие на обработку

(включая  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,   изменение),    использование)    принадлежащих   мне

персональных   данных  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от

27.07.2006   N 152-ФЗ   "О   персональных   данных"    и   проверку

представленных мной сведений.

С перечнем оснований  для  отказа  в  предоставлении  муниципальной

услуги ознакомлен.

Дата "__" _______ 20__ г.

Подпись __________________ _________________________________________

                                     (расшифровка подписи)

К заявлению прилагаю документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________