Приложение 1. Заявка на получение субсидии субъектом малого и среднего предпринимательства в целях возмещения части затрат, связанных с осуществлением предпринимательской деятельности в рамках лицензионных договоров (сублицензионных договоров), договоров коммерческой концессии (субконцессии)

Приложение 1
к Порядку предоставления
субсидии субъектам малого
и среднего предпринимательства
в целях возмещения части
затрат, связанных с осуществлением
предпринимательской деятельности
в рамках лицензионных договоров
(сублицензионных договоров),
договоров коммерческой
концессии (субконцессии)

Начальнику управления

экономического развития

Липецкой области

___________________________

"___" _______________ 20 ___г.

Липецкая область "___" _______________ 20 ___г.

Регистрационный номер N _________________________

Дата регистрации заявки "___" _______________ 20 ___г.

Заявка

______________________________________________________________________________________

(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

направляю заявку на получение субсидии субъектом малого и среднего предпринимательства в целях возмещения части затрат, связанных с осуществлением предпринимательской деятельности в рамках лицензионных договоров (сублицензионных договоров), договоров коммерческой концессии (субконцессии).

I. Общие сведения об участнике отбора

таблица 1

п/п	Наименование сведений об участнике отбора	Сведения об участнике отбора
1.	Ф.И.О. руководителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)
2.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
3.	Код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД (с указанием код ОКВЭД)
4.	Местонахождение/почтовый адрес или адрес регистрации по месту жительства (индивидуального предпринимателя)
5.	Юридический адрес (индекс, город, улица, номер дома)
6.	Ф.И.О., должность ответственного исполнителя по сопровождению работы в рамках лицензионных договоров (сублицензионных договоров), договоров коммерческой концессии (субконцессии)
7.	Телефон, факс, e-mail
8.	Сумма затрат, произведенных в году, предшествующем текущему финансовому году, и текущем финансовом году, связанных с осуществлением предпринимательской деятельности в рамках лицензионных договоров (сублицензионных договоров), договоров коммерческой концессии (субконцессии)
9.	Сумма запрашиваемой субсидии (в размере 80% фактических затрат, произведенных в году, предшествующем текущему финансовому году, и текущем финансовом году, но не более 1 000 000 руб. на одного получателя субсидии)

II. Подтверждаю:

- полноту и достоверность сведений, содержащихся в заявке и прилагаемых к ней документах;

- что отсутствует иная просроченной (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам перед областным бюджетом на дату подачи документов;

- что не является получателем средств областного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами области в целях возмещения части затрат, связанных с осуществлением предпринимательской деятельности в рамках лицензионных договоров (сублицензионных договоров), договоров коммерческой концессии (субконцессии);

- что не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении участника отбора не введена процедура банкротства, его деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, на дату подачи документов;

- что не находится в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму, либо в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к распространению оружия массового уничтожения на дату подачи заявки;

- что отсутствует в реестре дисквалифицированных лиц сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере участника отбора, на дату подачи документов.

III. Обязуюсь:

- создать не менее одного нового рабочего места (на полную ставку) в течение 12 месяцев со дня поступления субсидии на его расчетный счет;

- осуществлять заявленную деятельность и сохранять созданное рабочее место в течение не менее двух лет со дня поступления субсидии на его расчетный счет.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю добровольное согласие управлению экономического развития Липецкой области на обработку, то есть совершение действий, предусмотренных частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", моих персональных данных, указанных в представленных мною документах и необходимых для предоставления мне субсидии.

Настоящее согласие действует с даты подписания и в течение всего срока предоставления указанной субсидии.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною в письменной форме.

Даю добровольное согласие на публикацию (размещение) информации на едином портале и на сайте Управления об участнике отбора, о подаваемой участником отбора заявке и иной информации об участнике отбора, связанной с отбором.

О результатах отбора и заключении соглашения прошу уведомить следующим образом: _____________________________________________________________

Руководитель участника отбора ________________ _______________ _______________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О. полностью)

Главный бухгалтер участника отбора ___________________ __________________________________

(подпись) (Ф.И.О. полностью)

М.П. "___" _______________ 20 ___г.

(при наличии)

------------------------------

(линия отреза)

Заявка и прилагаемые к ней документы на _____ листах приняты должностным лицом управления экономического развития Липецкой области (далее - Управление)

______________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. должностного лица Управления полностью)

"___" _______________ 20 ___г. ______________________________

(подпись должностного лица Управления)