Приложение

Приложение
к постановлению администрации
городского округа "Воркута"
от 26 июня 2023 г. N 784

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление дубликата документа

                                                  "__ " _________ 20__ г.

Прошу выдать дубликат документа.

1. Сведение о заявителе

	физическое лицо:
	фамилия: (полностью)	имя (полностью):	отчество (полностью) (при наличии):	ИНН (при наличии):
	документ, удостоверяющий личность:	вид:	серия:	номер:
		дата выдачи:	кем выдан:
		"__" ______ ___ г.
	почтовый адрес:	телефон для связи:	адрес электронной почты (при наличии):
	юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:
	полное наименование:
	ИНН (для российского юридического лица):		КПП (для российского юридического лица):
	страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица):	дата регистрации (для иностранного юридического лица):	номер регистрации (для иностранного юридического лица):
		"__" ______ ___ г.
	почтовый адрес:	телефон для связи:	адрес электронной почты (при наличии):

2. Сведения выданной муниципальной услуги

N	Наименование муниципальной услуги	Номер документа	Дата документа

3. Документы, прилагаемые к заявлению

	Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.	Копия в количестве ___ экз., на ___ л.
	Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.	Копия в количестве ___ экз., на ___ л.
	Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.	Копия в количестве ___ экз., на ___ л.
	Примечание:

4. Результат рассмотрения настоящего заявления

	Лично	В многофункциональном центре
	Почтовым отправлением по адресу:
	В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг, региональных порталов государственных и муниципальных услуг
	В личном кабинете федеральной информационной адресной системы
	На адрес электронной почты (для сообщения о получении заявления и документов)
Расписку в получении документов прошу:
	Выдать лично	Расписка получена: __________________________                                   (подпись заявителя)
	Направить почтовым отправлением по адресу:
	Не направлять

___________________________ ___________     _____________________________

 (должность, в случае если   (подпись)         (расшифровка подписи)

является юридическим лицом)

М.П. (при наличии)