Приложение N 5. Заявка на предоставление субсидии

Приложение N 5
к государственной программе
Костромской области
"Развитие транспортной
системы Костромской области"

                                                                    Форма

(На бланке администрации               Директору департамента

муниципального образования             транспорта и дорожного хозяйства

Костромской области)                   Костромской области

                                       __________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                               Заявка

                      на предоставление субсидии

_________________________________________________________________________

        (наименование муниципального образования Костромской области)

отвечающее критерию _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование критерия)

установленному порядком _________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование порядка, определенного государственной программой

 Костромской области "Развитие транспортной системы Костромской области")

просит   предоставить    субсидию   бюджету   муниципального  образования

Костромской области на __________________________________________________

________________________________________________________________________,

                    (наименование субсидии)

    Приложение:

    1)  перечень   объектов   согласно    приложению  к  настоящей заявке

(указываются объекты, объемы и стоимость работ);

    2) документы, предусмотренные государственной программой  Костромской

области "Развитие транспортной системы Костромской области".

Глава муниципального образования

Костромской области               _______________  ______________________

                                    (подпись)      (Ф.И.О. (при наличии))

М.П. (при наличии)

"___" _________ 20 __ года