Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации
Ковровского района
от 12.07.2023 г. N 253

(форма)

                                        Начальнику управления образования

                                         администрации Ковровского района

                                               Владимирской области

                              Заявление

   о  предоставлении  государственной услуги "Выплата компенсации части

родительской   платы  за  присмотр  и  уход  за  детьми  в  муниципальных

            образовательных учреждениях Ковровского района"

     Прошу  назначить  компенсацию  части  платы,  взимаемой  с родителей

(законных  представителей)  за  присмотр  и уход за ребенком, осваивающим

образовательную    программу    дошкольного  образования  в  организации,

осуществляющей образовательную деятельность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование образовательной организации)

     Сведения  о  родителе (законном представителе) ребенка, обратившемся

в  уполномоченный  орган за предоставлением государственной услуги (далее

- заявитель):

Фамилия, имя, отчество

(при наличии):         __________________________________________________

Дата рождения:         __________________________________________________

                                     (день, месяц, год)

Пол:                   __________________________________________________

                                     (мужской, женский)

Страховой номер

индивидуального

лицевого счета:        __________________________________________________

Гражданство:           __________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность:

Наименование документа,

серия, номер:          __________________________________________________

Дата выдачи:           __________________________________________________

Кем выдан, код

подразделения:         __________________________________________________

Номер телефона

(при наличии):         __________________________________________________

Адрес электронной

почты (при наличии):   __________________________________________________

Адрес фактического

проживания:            __________________________________________________

Статус заявителя:      __________________________________________________

                               (родитель (усыновитель), опекун)

     Сведения    о    ребенке,    осваивающем  образовательную  программу

дошкольного  образования  в  организации,  осуществляющей образовательную

деятельность:

Фамилия, имя, отчество

(при наличии):         __________________________________________________

Дата рождения:         __________________________________________________

                                     (день, месяц, год)

Пол:                   __________________________________________________

                                      (мужской, женский)

Страховой номер

индивидуального

лицевого счета:        __________________________________________________

Гражданство:           __________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность ребенка:

Реквизиты записи акта

о рождении или

свидетельства о

рождении:              __________________________________________________

Сведения о других детях в семье для  определения  размера  компенсации  в

соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об  образовании  в

Российской Федерации":

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождении; пол; страховой

                      номер индивидуального

_________________________________________________________________________

 лицевого счета; гражданство; данные документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет  по  очной

форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):

_________________________________________________________________________

            (наименование образовательной организации)

_________________________________________________________________________

(реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей

   обучение по очной форме в образовательной организации любого типа

           независимо от ее организационно-правовой формы

_________________________________________________________________________

(за исключением образовательной организации дополнительного образования)

    (указывается при отсутствии у такой образовательной организации

   технической возможности предоставления указанных сведений в рамках

           межведомственного информационного взаимодействия)

    Реквизиты документов, представляемых в соответствии  с  пунктами 2.11

и 2.13 Регламента:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя):

через организацию почтовой связи: _______________________________________

                                        (адрес, почтовый индекс)

на расчетный счет:                _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                    (номер счета; банк получателя; БИК;

                                           корр. счет; ИНН; КПП)

Способ получения результата рассмотрения заявления:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (перечень документов, предоставляемых заявителем при подаче заявления

                      в уполномоченный орган)

Своевременность и  достоверность  представления  сведений  при  изменении

оснований для предоставления компенсации гарантирую.

______________________________   ________________________________________

     (подпись заявителя)                   (расшифровка подписи)

Дата заполнения: "__" __________ 20____ г.