Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления

муниципальной услуги по предоставлению разрешения

на условно разрешенный вид использования земельного

участка или объекта капитального строительства

                             В __________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                             ____________________________________________

                                    (муниципального образования)

                             от _________________________________________

                               (для заявителя юридического лица - полное

                             наименование, организационно-правовая форма,

                                сведения о государственной регистрации,

                               место нахождения, контактная информация:

                                         телефон, эл. почта;

                              для заявителя физического лица - фамилия,

                                  имя, отчество, паспортные данные,

                               регистрация по месту жительства, адрес

                                   фактического проживания телефон)

                                Заявление

  о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования

        земельного участка или объекта капитального строительства

     Прошу   предоставить   разрешение   на   условно     разрешенный вид

использования земельного участка или объекта капитального строительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь, вид

разрешенного использования.

     Сведения об объекте капитального строительства:  кадастровый  номер,

площадь, этажность, назначение.

     Наименование испрашиваемого вида  использования  земельного  участка

или  объекта  капитального  строительства  с   указанием       его кода в

соответствии с правилами землепользования и застройки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

              (указывается перечень прилагаемых документов)

     Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

(указать способ получения результата предоставления муниципальной услуги)

______________     ___________     _____________________________________

    (дата)          (подпись)      (фамилия, имя, отчество (при наличии)