Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предоставлению разрешения
на отклонение от предельных параметров
разрешенного строительства, реконструкции
объекта капитального строительства

                             В __________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                             ____________________________________________

                                   (муниципального образования)

                             от _________________________________________

                                 (для заявителя юридического лица -

                             полное наименование, организационно-правовая

                                  форма, сведения о государственной

                                     регистрации, место нахождения,

                              контактная информация: телефон, эл. почта;

                               для заявителя физического лица - фамилия,

                                  имя, отчество, паспортные данные,

                                    регистрация по месту жительства,

                                  адрес фактического проживания телефон)

                      Заявление

              о предоставлении разрешения

       на отклонение от предельных параметров

       разрешенного строительства, реконструкции

            объекта капитального строительства

     Прошу   предоставить   разрешение   на   условно     разрешенный вид

использования земельного участка или объекта капитального строительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь, вид

разрешенного использования.

     Сведения об объекте капитального строительства:  кадастровый  номер,

площадь, этажность, назначение.

     Параметры   планируемых   к   размещению    объектов    капитального

строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обоснование  запрашиваемого  отклонения  от  предельных   параметров

разрешенного   строительства,    реконструкции    объекта    капитального

строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

         (указывается перечень прилагаемых документов)

     Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

_________________________________________________________________________

(указать способ получения результата предоставления муниципальной услуги)

______________ _______________ _________________________________________

   (дата)       (подпись)       (фамилия, имя, отчество (при наличии)