Приложение. Заявление на получение ежемесячной денежной выплаты старостой сельского населенного пункта

Приложение
к Положению о порядке осуществления
ежемесячной денежной выплаты
старосте сельского населенного
пункта городского округа
Архангельской области "Котлас"

                              Главе Вычегодского

                              административного округа

                              администрации городского округа

                              "Котлас"

                              ___________________________________________

                              от старосты сельского населенного

                              пункта ____________________________________

                              ___________________________________________

                              (ФИО, адрес проживания, контактный телефон)

                              ___________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ___________________________________________, назначенный решением

                          (ФИО)

Собрания депутатов городского округа "Котлас" N ___ от ________ старостой

сельского населенного пункта __________________________ городского округа

Архангельской  области  "Котлас",  в  целях  стимулирования деятельности,

прошу  производить  мне  ежемесячную  денежную выплату путем перечисления

денежных средств на счет ________________________________________________

                                       (реквизиты счета)

Приложение:

     1. Копия паспорта;

     2. Копия СНИЛС;

     3. Копия ИНН;

     4. Согласие на обработку персональных данных.

____________            ______________            _______________________

   (дата)                  (подпись)               (расшифровка подписи)