Приложение 5. Заявление о предоставлении путевки

Приложение 5
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

          Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                В _______________________________________

                                                  наименование Учреждения

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                от ______________________________________

                                                   фамилия, имя, отчество

                                                  _______________________

                                паспортные данные _______________________

                                адрес, контактный телефон _______________

                                Заявление

     Прошу предоставить моему ребенку ___________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________ путевку в ____________________________ на смену

                                      (наименование Учреждения)

с _______ по ______ 202_ года.

     С  порядком  предоставления   путевки   в   организацию   отдыха   и

оздоровления детей в каникулярное время ознакомлен(а).

     Перечень прилагаемых документов/ копий документов:

     1) справка с места учебы ребенка;

     2) копия предъявления документов,  подтверждающих  личность  ребенка

(свидетельство о рождении до 14 лет или паспорт с 14 лет);

     3) копия документа, подтверждающего личность родителя или  законного

представителя ребенка (страницы паспорта, содержащие сведения о  личности

владельца и отметку о регистрации по месту жительства);

     4) копия свидетельства о заключении брака (в случае, если у  ребенка

и родителя (законного представителя) разные фамилии)

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иные действия,  необходимые  для

обработки персональных данных в  рамках  предоставления  путевок,   в том

числе в автоматизированном режиме.

                            Подпись ___________ (_______________________)

                                                   (фамилия, инициалы)

Дата ___________

     Способ  получения  результата  предоставления  муниципальной  услуги

(нужное отметить V):

     - посредством личного обращения в Учреждение;

     - почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении;

     - отправлением по электронной почте (в форме электронного  документа

и только в  случаях,  прямо  предусмотренных  в  действующих  нормативных

правовых актах);

     -  посредством  направления  через  ЕПГУ  (РПГУ)  (только    в форме

электронного документа).

                                                ____________ ____________

                                                    Дата       Подпись

Заявление принял ________________________________________   _____________

                   должность, Ф.И.О. ответственного лица       подпись

"_____" __________________ 20__ г.