Приложение 11. Заявление о выдаче дубликата документа

Приложение 11
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                             Форма заявления

                      о выдаче дубликата документа

                                    _____________________________________

                                                    (Ф.И.О. руководителя)

                                    от __________________________________

                                                       (Ф.И.О. заявителя)

                                    проживающего по адресу: _____________

                                    _____________________________________

                                          (адрес по данным о регистрации)

                                    _____________________________________

                                    паспорт______________________________

                                        (серия, номер, когда и кем выдан)

                                    _____________________________________

                                    эл. адрес: __________________________

                                    конт. телефоны: _____________________

                                Заявление

                      о выдаче дубликата документа

     Прошу выдать дубликат документа  об  оказании  муниципальной  услуги

"Организация  отдыха  и  оздоровления  детей  в  каникулярное   время   в

Снежинском городском округе"

N п/п	Орган, выдавший документ	Номер документа	Дата документа

     Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ

выдать на бумажном носителе при личном обращении в Учреждение расположенном по адресу: ________________________________________________________________

направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ___________________________

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иные действия,  необходимые  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений на их основе органом,  предоставляющим  муниципальную   услугу, в

целях предоставления муниципальной услуги.

     Настоящим  подтверждаю,  что  сведения,  включенные   в   заявление,

относящиеся  к  моей  личности  и  представляемому  мною  лицу,  а  также

внесенные  мною   ниже,   достоверны.   Документы   (копии   документов),

приложенные  к  заявлению,   соответствуют   требованиям,   установленным

законодательством Российской Федерации; на момент представления заявления

эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

                               ____________ __________ __________________

                                   Дата       Подпись    Ф.И.О. заявителя