Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению администрацией
Заволжского муниципального района
Ивановской области муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного
строительства, реконструкции объекта
капитального строительства"

В ______________________________________

(наименование органа местного

________________________________________

самоуправления муниципального образования)

от______________________________________

________________________________________

________________________________________

(для заявителя юридического лица - полное

наименование, организационно-правовая форма,

сведения о государственной регистрации,

место нахождения, контактная информация:

телефон, эл. почта;

для заявителя физического лица - фамилия,

имя, отчество, паспортные данные,

регистрация по месту жительства, адрес

фактического проживания телефон)

Заявление
о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь, вид разрешенного использования, реквизиты градостроительного плана земельного участка (при наличии). Сведения об объекте капитального строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

Параметры планируемых к размещению объектов капитального строительства

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Обоснование запрашиваемого отклонения от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

____________________________________________________________________

(указывается перечень прилагаемых документов)

Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

____________________________________________________________________

(указать способ получения результата предоставления муниципальной услуги).

____________________ (дата)

____________________ (подпись)

____________________ (ФИО)