Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению администрацией
Заволжского муниципального района
Ивановской области муниципальной
услуги "Предоставление разрешения на
условно разрешенный вид использования
земельного участка или объекта
капитального строительства"

В ___________________________________

(наименование органа местного самоуправления

__________________________________________

муниципального образования)

от_________________________________________

(для заявителя юридического лица - полное

___________________________________________

наименование, организационно-правовая форма,

___________________________________________

сведения о государственной регистрации, место

___________________________________________

нахождения, контактная информация: телефон

___________________________________________

эл. почта;

___________________________________________

для заявителя физического лица - Ф.И.О.,

паспортные данные, регистрация по месту

___________________________________________

жительства, адрес фактического проживания,

___________________________________________

телефон, эл. почта)

Заявление
о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь, вид разрешенного использования. Сведения об объекте капитального строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

Наименование испрашиваемого вида использования земельного участка или объекта капитального строительства с указанием его кода в соответствии с правилами землепользования и застройки:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

(указывается перечень прилагаемых документов)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указать способ получения результата предоставления муниципальной услуги).

________________ (дата)

________________ (подпись)

________________ (ФИО)