Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку оказания
единовременной
материальной помощи
членам семей
военнослужащих, погибших
(умерших) при выполнении
воинского долга в ходе
специальной военной
операции, начатой
24 февраля 2022 г.

Государственное казенное учреждение Краснодарского края - управление социальной защиты населения в

__________________________________________________________________________

           (наименование управления социальной защиты населения)

Заявление

1 Заявитель:

1) общие сведения о заявителе:

фамилия:__________________________________________________________

имя:______________________________________________________________

отчество (при наличии):___________________________________________

дата рождения (день, месяц, год):_________________________________

место рождения: адрес места жительства:___________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

СНИЛС (при наличии):______________________________________________

телефонный номер:_________________________________________________

адрес электронной почты (при наличии):____________________________

 документ, удостоверяющий личность:_______________________________

 серия_________номер___________ дата выдачи_______________________

кем выдан_________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2) реквизиты актовой записи о браке (в случае, если заявителем

является супруга (супруг) погибшего (умершего):

номер записи акта о браке:________________________________________

 дата составления записи о браке:_________________________________

наименование органа, которым произведена государственная

регистрация акта о браке:_________________________________________

__________________________________________________________________

3) реквизиты актовой записи о рождении сына (дочери) погибшего

(умершего) (в случае, если заявителем является сын (дочь)

погибшего (умершего):

номер записи акта о рождении:_____________________________________

дата составления записи о рождении:

наименование органа, которым произведена государственная

регистрация акта о рождении:______________________________________

__________________________________________________________________

4) реквизиты актовой записи о рождении брата (сестры) погибшего

(умершего) (в случае, если заявителем является брат (сестра)

погибшего(умершего):

номер записи акта о рождении:_____________________________________

дата составления записи о рождении:_______________________________

наименование органа, которым произведена государственная

регистрация акта о рождении:______________________________________

__________________________________________________________________

5) реквизиты актовой записи о рождении и смерти отца и матери

погибшего (умершего) (в случае, если заявителем является брат

(сестра), дедушка (бабушка) погибшего (умершего):

   сведения об отце погибшего (умершего):

фамилия отца погибшего (умершего):________________________________

имя отца погибшего (умершего):____________________________________

отчество (при наличии) отца погибшего (умершего):_________________

дата рождения (день, месяц, год):_________________________________

дата смерти (день, месяц, год):___________________________________

 номер записи акта о рождении отца погибшего (умершего):__________

__________________________________________________________________

дата составления записи о рождении отца погибшего (умершего):_____

__________________________________________________________________

наименование органа, которым произведена государственная

регистрация акта о рождении отца погибшего (умершего):____________

__________________________________________________________________

номер записи акта о смерти отца погибшего (умершего):_____________

__________________________________________________________________

дата составления записи о смерти отца погибшего (умершего):_______

__________________________________________________________________

наименование органа, которым произведена государственная

регистрация акта о смерти отца погибшего (умершего):______________

   сведения о матери погибшего (умершего):

фамилия матери погибшего (умершего):______________________________

имя матери погибшего (умершего):__________________________________

отчество (при наличии) матери погибшего (умершего):_______________

дата рождения (день, месяц, год):_________________________________

дата смерти (день, месяц, год):___________________________________

номер записи акта о рождении матери погибшего (умершего):_________

__________________________________________________________________

дата составления записи о рождении матери погибшего (умершего):

__________________________________________________________________

наименование органа, которым произведена государственная

регистрация акт о рождении матери погибшего (умершего):___________

__________________________________________________________________

номер записи акта о смерти матери погибшего (умершего):___________

__________________________________________________________________

дата составления записи о смерти матери погибшего (умершего):_____

__________________________________________________________________

наименование органа, которым произведена государственная

регистрация акта о смерти матери погибшего (умершего):____________

__________________________________________________________________

2. Представитель заявителя:

фамилия:___________________________________________________________

имя:_______________________________________________________________

отчество (при наличии):____________________________________________

телефонный номер:__________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:_________________________________

серия_________номер___________ дата выдачи_________________________

кем выдан__________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

3. В соответствии с Порядком оказания единовременной материальной

 помощи членам семей военнослужащих, погибших (умерших) при

выполнении воинского долга в ходе специальной военной операции,

 начатой 24 февраля 2022 г., утвержденным приказом министерства

труда и социального развития Краснодарского края

от 24 июля 2023 г. N 1223, прошу предоставить мне (заявителю)

 единовременную материальную помощь в связи с гибелью (смертью)

__________________________________________________________________

(указать степень родства с умершим):

1) общие сведения о погибшем (умершем):

фамилия:_________________________________________________________

имя:_____________________________________________________________

отчество (при наличии):__________________________________________

 дата рождения (день, месяц, год):_______________________________

 дата смерти (день, месяц, год):_________________________________

 адрес последнего места жительства:______________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

СНИЛС (при наличии):_____________________________________________

2) реквизиты записи о рождении погибшего (умершего):

номер записи акта о рождении:____________________________________

дата составления записи о рождении:______________________________

наименование органа, которым произведена государственная

регистрация акта о рождении:_____________________________________

_________________________________________________________________

3) реквизиты записи о смерти погибшего (умершего):

номер записи акта о смерти:______________________________________

дата составления записи о смерти:________________________________

наименование органа, которым произведена государственная

регистрация акта о смерти:_______________________________________

_________________________________________________________________

4. Одновременно сообщаю, что у погибшего (умершего) имеются

 другие родственники (необходимо указать Ф.И.О. родственников и

 степень родства либо их отсутствие):_____________________________

__________________________________________________________________

        (супруг(а), дети, родители, в случае их отсутствия братья,

сестры, дедушки, бабушки)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность

в соответствии с действующим законодательством.

6. Документы, прилагаемые к заявлению:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7. Уведомление о предоставлении либо об отказе в предоставлении

 единовременной

 материальной помощи прошу направить (нужное отметить):

+-+

+-+ - в форме электронного документа на адрес электронной почты;

+-+

+-+ - в форме документа на бумажном носителе по адресу

места жительства;

+-+

+-+ - выдать в управлении социальной защиты населения;

8. В случае неполучения уведомления в управлении социальной

защиты населения в течение месяца, а также невыбора способа

его доставки (невозможности доставки выбранным способом)

уведомление направляется по адресу места жительства.

____________      _________________   __________________________

   (дата)             (подпись)              (Фамилия И.О.)

Заявление принял:

"____"________________ 20____ г.          ______________________

                                           (подпись специалиста)

________________________________________________________________

                            (линия отрыва)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

Гр.______________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Начальник отдела льгот и субсидий

Д.В. Брискман