Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку оказания единовременной
материальной помощи
членам семей граждан,
погибших (умерших)
в ходе специальной
военной операции, начатой
24 февраля 2022 г.,
в период их пребывания
в добровольческих формированиях,
содействующих выполнению задач,
возложенных на Вооруженные Силы
Российской Федерации

Государственное казенное учреждение Краснодарского края - управление социальной защиты населения в

_________________________________________________________________

      (наименование управления социальной защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ

1. Заявитель:

1) общие сведения о заявителе:

 фамилия:____________________________________________________________

 имя:________________________________________________________________

отчество (при наличии):______________________________________________

дата рождения (день, месяц, год):____________________________________

 место рождения:_____________________________________________________

 адрес места жительства:_____________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

СНИЛС (при наличии):_________________________________________________

 телефонный номер:___________________________________________________

 адрес электронной почты (при наличии):______________________________

 документ, удостоверяющий личность:__________________________________

 серия________ номер___________ дата выдачи__________________________

 кем выдан___________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

2) реквизиты актовой записи о браке (в случае, если заявителем

 супруга (супруг) погибшего (умершего):

номер записи акта о браке:___________________________________________

дата составления записи о браке:_____________________________________

наименование органа, которым произведена государственная регистрация

акта о браке:________________________________________________________

3) реквизиты актовой записи о рождении сына (дочери) погибшего

(умершего) (в случае, если заявителем является сын (дочь) погибшего

(умершего):

номер записи акта о рождении:________________________________________

дата составления записи о рождении:__________________________________

наименование органа, которым произведена государственная

регистрация акта о рождении:_________________________________________

_____________________________________________________________________

4) реквизиты актовой записи о рождении брата (сестры) погибшего

(умершего) (в случае, если заявителем является брат (сестра)

погибшего (умершего):

номер записи акта о рождении:________________________________________

дата составления записи о рождении:__________________________________

наименование органа, которым произведена государственная

регистрация акта о рождении:_________________________________________

_____________________________________________________________________

5) реквизиты актовой записи о рождении и смерти отца и матери

погибшего (умершего) (в случае, если заявителем является брат

(сестра), дедушка (бабушка) погибшего (умершего):

  сведения об отце погибшего (умершего):

фамилия отца погибшего (умершего):___________________________________

имя отца погибшего (умершего):_______________________________________

отчество (при наличии) отца погибшего (умершего):____________________

 дата рождения (день, месяц, год):___________________________________

дата смерти (день, месяц, год):______________________________________

номер записи акта о рождении отца погибшего (умершего):______________

_____________________________________________________________________

дата составления записи о рождении отца погибшего (умершего):________

_____________________________________________________________________

наименование органа, которым произведена государственная регистрация

 акта о рождении отца погибшего (умершего):__________________________

_____________________________________________________________________

номер записи акта о смерти отца погибшего (умершего):________________

_____________________________________________________________________

дата составления записи о смерти отца погибшего (умершего):

наименование органа, которым произведена государственная регистрация

 акта о смерти отца погибшего (умершего):____________________________

_____________________________________________________________________

сведения о матери погибшего (умершего):

фамилия матери погибшего (умершего):_________________________________

имя матери погибшего (умершего):_____________________________________

отчество (при наличии) матери погибшего (умершего):__________________

дата рождения (день, месяц, год):____________________________________

дата смерти (день, месяц, год):______________________________________

номер записи акта о рождении матери погибшего (умершего):____________

_____________________________________________________________________

дата составления записи о рождении матери погибшего (умершего):______

наименование органа, которым произведена государственная регистрация

 акта о рождении матери погибшего (умершего):________________________

_____________________________________________________________________

номер записи акта о смерти матери погибшего (умершего):______________

_____________________________________________________________________

дата составления записи о смерти матери погибшего (умершего):________

наименование органа, которым произведена государственная регистрация

 акта о смерти матери погибшего (умершего):__________________________

_____________________________________________________________________

2. Представитель заявителя:

фамилия:_____________________________________________________________

имя:_________________________________________________________________

отчество (при наличии):______________________________________________

телефонный номер:____________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:___________________________________

серия_________ номер__________ дата выдачи___________________________

кем выдан____________________________________________________________

3. В соответствии с Порядком оказания единовременной материальной

помощи членам семей граждан, погибших (умерших) в ходе специальной

военной операции, начатой 24 февраля 2022 г., в период их пребывания

в добровольческих формированиях, содействующих выполнению задач,

 возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, утвержденным

приказом министерства труда и социального развития Краснодарского

края от 24 июля 2023 г. N 1223 прошу предоставить мне (заявителю)

единовременную материальную помощь в связи с гибелью

(смертью)___________________________________________________________

(указать степень родства с умершим):

1) общие сведения о погибшем (умершем):

фамилия:____________________________________________________________

имя:________________________________________________________________

отчество (при наличии):_____________________________________________

дата рождения (день, месяц, год):___________________________________

дата смерти (день, месяц, год):_____________________________________

адрес последнего места жительства:__________________________________

СНИЛС (при наличии):________________________________________________

2) реквизиты записи о рождении погибшего (умершего):

номер записи акта о рождении:_______________________________________

дата составления записи о рождении:_________________________________

наименование органа, которым произведена государственная регистрация

 акта о рождении:___________________________________________________

____________________________________________________________________

3) реквизиты записи о смерти погибшего (умершего):

номер записи акта о смерти:_________________________________________

дата составления записи о смерти:___________________________________

наименование органа, которым произведена государственная регистрация

 акта о смерти:_____________________________________________________

____________________________________________________________________

4. Одновременно сообщаю, что у погибшего (умершего) имеются другие

родственники (необходимо указать Ф.И.О. родственников и степень

родства либо их отсутствие):________________________________________

____________________________________________________________________

  (супруг(а), дети, родители, в случае их отсутствия братья, сестры,

 дедушки, бабушки)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

5. За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность

 в соответствии с действующим законодательством.

6. Документы, прилагаемые к заявлению:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

7. Уведомление о предоставлении либо об отказе в предоставлении

единовременной

 материальной помощи прошу направить (нужное отметить):

+-+

+-+ - в форме электронного документа на адрес электронной почты;

+-+

+-+ - в форме документа на бумажном носителе по адресу

места жительства;

+-+

+-+ - выдать в управлении социальной защиты населения;

8. В случае неполучения уведомления в управлении социальной защиты

 населения в течение месяца, а также невыбора способа его

доставки (невозможности доставки выбранным способом) уведомление

направляется по адресу места жительства.

________        ______________________        __________________

(дата)                (подпись)                 (Фамилия И.О.)

Заявление принял:

"___"__________ 20____г.                   ________________________

                                            (подпись специалиста)

___________________________________________________________________

                           (линия отрыва)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

Гр._________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Начальник отдела льгот и субсидий

Д.В. Брискман