Приложение 1. Форма заявления на осуществление земляных работ

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления Муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ на
территории муниципального
образования "Город Обнинск"

       Форма заявления на осуществление земляных работ

                              Начальнику Управления архитектуры и

                              градостроительства Администрации города

                              ___________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                              От ________________________________________

                              (Ф.И.О. полностью/наименование организации)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              Адрес: ____________________________________

                              ___________________________________________

                              Паспорт____________________________________

                                         (серия, N, когда и кем выдан)

                              ___________________________________________

                              Телефон: __________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    выдать   разрешение  на  осуществление  земляных  работ  на

территории города Обнинска на земельном участке по адресу:

_________________________________________________________________________

               (адрес объекта с уточнением зоны работ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование земляных работ)

     На  период с "____"_______________ 20____ г. по "_____"_____________

20____ г.

     Я,   ______________________________,  обязуюсь  проводить  работы  в

соответствии  с  действующим  законодательством,  соблюдать  указанные  в

разрешении  условия  и  выполнить работы в срок. С порядком осуществления

земляных  работ раздела 12 Правил благоустройства и озеленения территории

муниципального образования "Город Обнинск" ознакомлен.

"____"________20___ г.              _____________________________________

                                      (подпись)    (расшифровка подписи)

     Для  получения  муниципальной  услуги даю согласие на обработку моих

персональных данных, указанных в настоящем Заявлении.

"____"________20___ г.              _____________________________________

                                      (подпись)     (расшифровка подписи)

     Ответственным    за    проведение    земляных    работ  приказом  от

"____"________20___ г. N ________ назначен ______________________________

_________________________________________________________________________

         (должность, фамилия, имя, отчество, контактный телефон)

                                         ____________ ___________________

                                           (подпись)       (Ф.И.О.)