Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

      Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                           В ____________________________

                                            (наименование органа местного

                                                самоуправления субъекта

                                                Российской Федерации,

                                           предоставляющего муниципальную

                                                        услугу)

                                           от ___________________________

                                                (фамилия, имя, отчество)

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                   Заявление

     Прошу  предоставить  мне путевку/сертификат на детский отдых и (или)

произвести  компенсацию стоимости путевки в организацию отдыха детей и их

оздоровления для моего ребенка (Фамилия И.О.) ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (описание ситуации, связанной с принадлежностью ребенка к той

                                или иной категории)

Денежные средства прошу перечислить:

на лицевой счет N _____________________, открытый в кредитной организации

(в случае предоставления выплаты).

     С  порядком  предоставления  путевки/сертификата  на детский отдых и

(или) компенсации стоимости путевки в детский лагерь ознакомлен(а).

                                             __________________ (подпись)

     Результат муниципальной услуги прошу выдать следующим способом:

+--+

+--+  посредством личного обращения в Уполномоченный орган:

+--+

+--+  в форме электронного документа;

+--+

+--+  в форме документа на бумажном носителе;

+--+

+--+  почтовым  отправ