Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 24.07.2023 N 826

"Приложение 2
к Порядку

                                                                    Форма

                                                   "__"__________ 20__ г.

                                          В Департамент

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                            ЗАЯВКА

              НА ВКЛЮЧЕНИЕ В РЕЕСТР ИСПОЛНИТЕЛЕЙ

               УСЛУГ ПО СОЦИАЛЬНОМУ СЕРТИФИКАТУ

________________________________________________________________________,

    (организационно-правовая форма и наименование организации или

        фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя,

                          физического лица)

расположенное(-ый) по адресу: __________________________________________,

                            (юридический и фактический адрес организации,

                            структурных подразделений организации,

                            осуществляющих деятельность по оказанию

                            государственной услуги в социальной сфере

                            (при наличии) или адрес места жительства

                            индивидуального предпринимателя,

                            физического лица)

________________________________________________________________________,

                      (телефон, факс, e-mail)

ИНН ____________________________ КПП ___________________________________,

данные о государственной регистрации юридического  лица,  индивидуального

предпринимателя: зарегистрированное(-ый) "____" _____________ 20____ года

_________________________________________________________________________

                  (сведения о регистрирующем органе)

за основным государственным регистрационным номером (ОГРН): _____________

________________________________________________________________________,

ходатайствует о включении в  реестр  исполнителей  услуг  по  социальному

сертификату.

     С порядком и условиями  включения в  реестр  исполнителей  услуг  по

социальному сертификату ознакомлен и согласен.

     От имени  организации  (индивидуального  предпринимателя) по данному

вопросу уполномочен действовать _________________________________________

________________________________________________________________________.

            (Ф.И.О., должность, паспортные данные лица)

     Документы для включения в реестр  исполнителей услуг по  социальному

сертификату прилагаются:

     1) гарантийное письмо на ___ л.,

     2) _____________________________________________________ на ____ л.;

     3) _____________________________________________________ на ____ л.;

     4) _____________________________________________________ на ____ л.;

     5) _____________________________________________________ на _____ л.

Руководитель

организации (индивидуальный

предприниматель, физическое лицо) ________________ ______________________

                                      (подпись)         (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)"