Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 24.07.2023 N 843

"Приложение 1
к Порядку

                                                                    Форма

                                             "__"__________ 20__ г.

                                             В Департамент экономического

                                             развития Вологодской области

                                             от _________________________

                                             ____________________________

                           Заявление

                   о заключении соглашения

          о финансовом обеспечении (возмещении) затрат,

       связанных с оказанием государственных услуг в сфере

         туризма в соответствии с социальным сертификатом

________________________________________________________________________,

      (организационно-правовая форма и наименование организации

       или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя,

                           физического лица)

расположенное (проживающий (-ая)) по адресу: ____________________________

________________________________________________________________________,

(юридический и фактический адрес организации, структурных подразделений

  организации, осуществляющих деятельность по оказанию государственной

     услуги в сфере туризма (при наличии) или адрес места жительства

           индивидуального предпринимателя, физического лица)

________________________________________________________________________,

                       (телефон, факс, e-mail)

ходатайствует о заключении соглашения о _________________________________

                                            (выбрать нужное: финансовом

                                               обеспечении, возмещении)

затрат, связанных с  оказанием  государственных услуг в  сфере  туризма в

соответствии с социальным сертификатом.

     С  порядком   и  условиями   заключения   соглашения  о   финансовом

обеспечении (возмещении) затрат,  связанных с  оказанием  государственных

услуг в  сфере  туризма  в  соответствии   с   социальным   сертификатом,

ознакомлен и согласен.

     От имени организации (индивидуального  предпринимателя,  физического

лица) по данному вопросу уполномочен действовать:

________________________________________________________________________.

       (Ф.И.О., должность (при наличии), паспортные данные лица)

     Документы  для  заключения   соглашения  о  финансовом   обеспечении

(возмещении) затрат, связанных с оказанием государственных  услуг в сфере

туризма в соответствии с социальным сертификатом, прилагаются:

     1) ______________________________________________________ на ___ л.,

     2) ______________________________________________________ на ___ л.

Руководитель

организации (индивидуальный

предприниматель,физическое лицо) __________________ _____________________

                                      (подпись)            (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)".