Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Администрации ЗАТО г. Островной
от 21.07.2023 N 138

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                                             Руководителю

                           ______________________________________________

                            (наименование уполномоченного органа, которым

                           ______________________________________________

                             предоставляется услуга "Выплата компенсации

                           ______________________________________________

                           части родительской платы за содержание ребенка

                           ______________________________________________

                            в муниципальных образовательных учреждениях

                           ______________________________________________

                                           ЗАТО г. Островной")

                                  Заявление

       о предоставлении муниципальной услуги "Выплата компенсации части

родительской платы за содержание ребенка в муниципальных образовательных

                     учреждениях ЗАТО г. Островной"

     Прошу назначить  компенсацию  части  платы,  взимаемой  с  родителей

(законных представителей) за присмотр и  уход  за  ребенком,  осваивающим

образовательную  программу   дошкольного   образования   в   организации,

осуществляющей образовательную деятельность:

_________________________________________________________________________

                  (наименование образовательной организации)

     Сведения о родителе (законном представителе) ребенка, обратившемся в

уполномоченный орган за предоставлением  муниципальной  услуги   (далее -

заявитель):

Фамилия, имя, отчество (при наличии): ___________________________________

Дата рождения                         ___________________________________

                                               (день, месяц, год)

Пол:                                  ___________________________________

                                               (мужской, женский)

Страховой    номер    индивидуального ___________________________________

лицевого счета

Гражданство:                          ___________________________________

Данные   документа,   удостоверяющего ___________________________________

личность:

Наименование документа, серия, номер: ___________________________________

Дата выдачи:                          ___________________________________

Кем выдан, код подразделения:         ___________________________________

Номер телефона (при наличии):         ___________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

Адрес фактического проживания:        ___________________________________

Статус заявителя:                     ___________________________________

                                        (родитель (усыновитель), опекун)

     Сведения   о   ребенке,   осваивающем   образовательную    программу

дошкольного образования  в  организации,  осуществляющей  образовательную

деятельность:

Фамилия, имя, отчество (при наличии): ___________________________________

Дата рождения                         ___________________________________

                                               (день, месяц, год)

Пол:                                  ___________________________________

                                               (мужской, женский)

Страховой    номер    индивидуального ___________________________________

лицевого счета

Гражданство:                          ___________________________________

Данные   документа,   удостоверяющего ___________________________________

личность ребенка:                     ___________________________________

Реквизиты  записи  акта   о  рождении ___________________________________

или свилетельства о рождении          ___________________________________

     Сведения о других детях в семье для определения размера  компенсации

в соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании в

Российской Федерации":

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождения; пол; страховой

  номер индивидуального лицевого счета; гражданство; данные документа,

                        удостоверяющего личность)

     Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от  18  лет  по

очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):

_________________________________________________________________________

               (наименование образовательной организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей

    обучение по очной форме в образовательной организации любого типа

     независимо от ее организационно-правовой формы (за исключением

образовательной организации дополнительного образования) (указывается при

 отсутствии у такой образовательной организации технической возможности

      предоставления указанных сведений в рамках межведомственного

                     информационного взаимодействия)

     Реквизиты документов, представляемых в соответствии с пунктами 2.8 и

2.10 Административного  регламента  предоставления  муниципальной  услуги

"Выплата компенсации части родительской платы  за  содержание   ребенка в

муниципальных    образовательных    учреждениях    ЗАТО    г. Островной",

утвержденного   постановлением   Администрации   ЗАТО     г. Островной от

05.08.2022 N 134

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя):

через организацию постовой связи: _______________________________________

                                         (адрес, почтовый индекс)

на расчетный счет:                _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                    (номер счета; банк получателя; БИК;

                                            корр. Счет; ИНН; КПП)

     Способ получения результата рассмотрения заявления:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (перечень документов, предоставляемых заявителем при подаче

                      заявления в уполномоченный орган)

     Своевременность и достоверность представления сведений при изменении

оснований для предоставления компенсации гарантирую.

______________________________ __________________________________________

      (подпись заявителя)               (расшифровка подписи)

Дата заполнения: "___" _______________ 20 ___ г.