Приложение 5. Анкета участника регионального конкурса Ленинградской области "Педагогические надежды"

УТВЕРЖДЕНА
постановлением
Законодательного собрания
Ленинградской области
от 28 июня 2023 года N 370
(приложение 5)

                     Форма анкеты участника конкурса

                            Анкета участника

  регионального конкурса Ленинградской области "Педагогические надежды"

1. Общие сведения
Муниципальный район (городской округ)
Фамилия, имя, отчество (полностью)
Дата рождения (день, месяц, год)
Мобильный телефон
Личная электронная почта
2. Работа
Должность (по штатному расписанию)
Место работы (название учебного заведения по уставу)
Год приема на работу
Педагогический стаж (полных лет на момент заполнения анкеты)
Квалификационная категория
3. Образование
Образование (название и год окончания учебного заведения, факультет)
Ученая степень (если имеется), обучение в аспирантуре, соискательство
4. Общественная деятельность
Правительственные, отраслевые, общественные, региональные награды (название и год получения)
Членство в общественных организациях, в т.ч. в профсоюзе (название и год вступления, должность)
Работа в органах государственной власти, муниципалитетах (название, год избрания (назначения), должность)
5. Семья
Семейное положение (имя супруга (супруги) и его (ее) профессия)
Дети (имя, возраст)
Наличие педагогической династии (подробно, с указанием родственных связей, Ф.И.О., общее количество лет династии)

                                    __________/____________________

                                    (подпись) (расшифровка подписи)

"__" ___________ 2023 г.

Место печати                      Подпись руководителя

образовательного учреждения       образовательного учреждения ______