Приложение N 10. Акт выездной проверки полноты и достоверности представляемых страхователем сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты обеспечения по страхованию, а также для принятия решения о финансовом обеспечении расходов страхователя на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами

Приложение N 10
к приказу Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации
от 31 мая 2023 г. N 933

Форма

Место штампа территориального

органа Фонда пенсионного и

социального страхования Российской

Федерации

                             Акт выездной проверки

       полноты и достоверности представляемых страхователем сведений

      и документов, необходимых для назначения и выплаты обеспечения

  по страхованию, а также для принятия решения о финансовом обеспечении

      расходов страхователя на предупредительные меры по сокращению

производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников

        и санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах

        с вредными и (или) опасными производственными факторами

от________________                                        N______________

        (дата)

     Нами (мною),________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии) лиц, проводивших

                 выездную проверку, с указанием должностей и руководителя

                                  проверяющей группы)

________________________________________________________________________,

 (наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального

 страхования Российской Федерации (далее - территориальный орган Фонда),

      должностные лица которого привлекались к проведению проверки)

проведена выездна  я проверка   полноты   и достоверности  представляемых

страхователем сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты

обеспечения по страхованию, а также для принятия   решения   о финансовом

обеспечении расходов страхователя на предупредительные меры по сокращению

производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и

санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными   и

(или) опасными производственными факторами   (далее - выездная проверка),

страхователя

_________________________________________________________________________

      (полное и сокращенное (при наличии) наименование организации

   (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии)

             индивидуального предпринимателя, физического лица)

регистрационный номер в территориальном органе Фонда ___________________,

код территориального органа Фонда                    ___________________,

ИНН                                                  ___________________,

КПП                                                  ___________________,

адрес места нахождения организации (обособленного

подразделения) / адрес постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя, физического лица    ____________________

за период с_____________по________________.

     Выездная проверка   проведена   в   соответствии  со   статьей 26.16

Федерального    закона   от 24 июля 1998 г.   N 125-ФЗ   "Об обязательном

социальном   страховании   от несчастных   случаев на   производстве    и

профессиональных      заболеваний"      (далее - Федеральный        закон

от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ).

     1. Место проведения выездной проверки

_________________________________________________________________________

  (территория проверяемого лица либо место нахождения территориальное

                             органа Фонда)

     2. Выездная проверка начата ____________, окончена_________________.

                                    (дата)                  (дата)

     3. В соответствии с решением

_________________________________________________________________________

  (должность руководителя (заместителя руководителя) территориального

                                  органа Фонда)

______________________________________ от____________ N__________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)       (дата)

выездная проверка была приостановлена с________________.

                                            (дата)

     4. В соответствии с решением________________________________________

                                  (должность руководителя (заместителя

                                      руководителя) территориального

                                               органа Фонда)

______________________________________ от_______________ N_______________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)         (дата)

выездная проверка была возобновлена с____________________.

                                              (дата)

     5. Должностными   лицами   (руководитель, главный бухгалтер    (иное

должностное лицо)  либо лица,   исполняющие их обязанности)   организации

(обособленного подразделения) в проверяемом периоде являлись:

________________________      ___________________________________________

     (должность)                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________      __________________________________________.

     (должность)                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     6. Выездная проверка проведена_______________________________методом

                                        (сплошным, выборочным)

проверки представленных следующих сведений и документов:

________________________________________________________________________.

(указываются виды проверенных сведений и документов и при необходимости

                  перечень конкретных сведений и документов)

     7. В ходе  выездной проверки не были представлены следующие сведения

и документы:

________________________________________________________________________.

         (указываются виды непредставленных сведений и документов

       и при необходимости перечень конкретных сведений и документов)

     8. Предыдущая выездная проверка проводилась с ________ по _________,

                                                    (дата)      (дата)

акт выездной проверки от____________N_____________.

                            (дата)

     9. Выявленные предыдущей выездной проверкой недостатки и нарушения

_________________________________________________________________________

 (устранены/не устранены (в случае неустранения нарушений указывается

                              их существо)

     10. Настоящей проверкой установлено:

________________________________________________________________________.

  (указываются конкретные нарушения со ссылкой на конкретные нормы

          законодательных и иных нормативных правовых актов)

     11. По результатам настоящей проверки предлагается:

     11.1. Отказать в назначении и выплате обеспечения по страхованию   в

сумме_______рублей, в том числе:

Период (месяц, год)	Сумма отказа в назначении и выплате обеспечения по страхованию (в рублях)

     11.2. Отменить   решение   о назначении   и выплате обеспечения   по

страхованию в сумме________ рублей, в том числе:

Период (месяц, год)	Сумма по отменному решению о назначении и выплате обеспечения по страхованию (в рублях)

     11.3. Возместить расходы,  излишне  понесенные  Фондом пенсионного и

социального страхования Российской   Федерации в связи с   представлением

страхователем   недостоверных   сведений и (или)   документов,   сокрытия

сведений и документов, влияющих   на   получение застрахованным   (лицом,

имеющим   право   на получение    страховых   выплат   в случае    смерти

застрахованного) обеспечения по страхованию или на исчисление его размера

в сумме____________рублей, в том числе:

Период (месяц, год)	Сумма излишне понесенных расходов (в рублях)

     11.4. Привлечь______________________________________________________

                   (наименование организации, фамилия, имя, отчество (при

                         наличии) индивидуального предпринимателя,

                                       физического лица)

к ответственности, предусмотренной:

     11.4.1. Пунктом____ статьи ___Федерального закона от 24 июля 1998 г.

N 125-ФЗ за

________________________________________________________________________;

               (указывается состав правонарушения)

     11.4.2. Пунктом____ статьи____Федерального закона от 24 июля 1998 г.

N 125-ФЗ за

________________________________________________________________________.

              (указывается состав правонарушения)

     Приложение: на____________листах.

     В случае несогласия с фактами, изложенными в настоящем акте, а также

с выводами и   предложениями   проверяющего (проверяющих),   страхователь

вправе представить в течение 15 рабочих дней со дня получения  настоящего

акта в

_________________________________________________________________________

               (наименование территориального органа Фонда)

письменные возражения   по указанному акту в целом или по его   отдельным

положениям в соответствии с пунктом 5 статьи 26.19 Федерального закона от

24 июля 1998 г. N 125-ФЗ.

     При этом страхователь вправе приложить  к письменным возражениям или

в согласованный   срок   передать   документы   (их заверенные    копии),

подтверждающие обоснованность своих возражений.

Подписи должностных лиц

ерриториального органа Фонда,

проводивших проверку              ____________ __________________________

                                    (подпись)    (фамилия, имя, отчество

                                                      (при наличии)

                                  ____________ __________________________

                                    (подпись)    (фамилия, имя, отчество

                                                      (при наличии)

                                  ____________ __________________________

                                    (подпись)    (фамилия, имя, отчество

                                                      (при наличии)

Подпись руководителя

организации (обособленного

подразделения) с указанием

должности, индивидуального

предпринимателя,

физического лица

(уполномоченного

представителя)           ___________ ____________ _______________________

                         (должность)  (подпись)   (фамилия, имя, отчество

                                                       (при наличии)

Место печати (при

наличии) страхователя

Экземпляр настоящего акта с ________________________________ приложениями

                                     (количество)

на _______листах получил

_________________________________________________________________________

    (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя

_________________________________________________________________________

организации (обособленного подразделения) или фамилия, имя, отчество (при

       наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица

                    (уполномоченного представителя)

______________      __________________

  (подпись)                 (дата)

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации

   (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии)

             индивидуального предпринимателя, физического лица

                       (уполномоченного представителя)

от получения настоящего акта уклоняется.

     Направить настоящий  акт по почте / передать   в электронном виде по

телекоммуникационным каналам связи (нужное подчеркнуть).

_______________________________      _________________

  (подпись лица, проводившего              (дата)

      выездную проверку)