Приложение N 5. Справка о проведенной выездной проверке

Приложение N 5
к приказу Фонда пенсионного
и социального страхования
Российской Федерации
от 31 мая 2023 г. N 933

Форма

Место штампа территориального

органа Фонда пенсионного и

социального страхования Российской

Федерации

                                 Справка

                     о проведенной выездной проверке

от_______________                                      N_________________

      (дата)

     В соответствии с решением

_________________________________________________________________________

  (должность руководителя (заместителя руководителя) территориального

органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации

                (далее - территориальный орган Фонда)

_________________________________________________________________________

          (наименование территориального органа Фонда)

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя (заместителя

                руководителя) территориального органа Фонда)

о проведении выездной проверки от______N_____(нужное подчеркнуть):

     1) правильности   исчисления, полноты   и  своевременности    уплаты

(перечисления) страховых взносов на обязательное социальное   страхование

от несчастных случаев на производстве   и  профессиональных заболеваний в

Фонд пенсионного и   социального страхования Российской Федерации;

     2) полноты и достоверности представляемых страхователем сведений   и

документов,   необходимых   для   назначения   и выплаты обеспечения   по

страхованию, а также для   принятия   решения   о финансовом  обеспечении

расходов   страхователя   на   предупредительные   меры   по   сокращению

производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и

санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными   и

(или) опасными производственными факторами

_________________________________________________________________________

          (должности, фамилия, имя, отчество (при наличии) лиц,

                          проводивших проверку)

_________________________________________________________________________

 (наименование территориального органа Фонда, должностные лица которого

                 привлекались к проведению проверок)

проведена выездная проверка страхователя

________________________________________________________________________,

      (полное и сокращенное (при наличии) наименование организации

   (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии)

           индивидуального предпринимателя, физического лица)

регистрационный номер в территориальном органе Фонда ___________________,

код территориального органа Фонда                    ___________________,

ИНН                                                  ___________________,

КПП                                                  ___________________,

адрес места нахождения организации (обособленного

подразделения) / адрес постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя, физического лица    ____________________

за период с___________по____________.

             (дата)       (дата)

Срок проведения выездной проверки:

     проверка начата __________________________,

                               (дата)

     проверка окончена_________________________.

                               (дата)

Подписи   должностных лиц   территориального органа   Фонда,  проводивших

выездную проверку:

_______________ _______________ _________________________________________

  (должность)       (подпись)     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_______________ _______________ _________________________________________

  (должность)       (подпись)     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_______________ _______________ _________________________________________

  (должность)       (подпись)     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________

     (дата)

     Справку о проведенной выездной проверке на ____ листах получил

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации

                    (обособленного подразделения)

_________________________________________________________________________

или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,

            физического лица (уполномоченного представителя)

______________________ __________________

     (подпись)               (дата)

Место печати (при

наличии) страхователя

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации

   (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии)

           индивидуального предпринимателя, физического лица

                     (уполномоченного представителя)

от получения настоящей справки уклоняется.

     Направить настоящую справку по почте.

______________________________       _______________

(подпись лица, проводившего              (дата)

      выездную проверку)