Приложение N 5. Справка о проведенной выездной проверке

Приложение N 5
к приказу Фонда пенсионного
и социального страхования
Российской Федерации
от 31 мая 2023 г. N 933

Форма

Место штампа территориального

органа Фонда пенсионного и

социального страхования Российской

Федерации

                                 Справка

                     о проведенной выездной проверке

от_______________                                      N_________________

      (дата)

     В соответствии с решением

_________________________________________________________________________

  (должность руководителя (заместителя руководителя) территориального

органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации

                (далее - территориальный орган Фонда)

_________________________________________________________________________

          (наименование территориального органа Фонда)

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя (заместителя

                руководителя) территориального органа Фонда)

о проведении выездной проверки от______N_____(нужное подчеркнуть):

     1) правильности   исчисления, полноты   и  своевременности    уплаты

(перечисления) страховых взносов на обязательное социальное   страхование

от несчастных случаев на производстве   и  профессиональных заболеваний в

Фонд пенсионного и   социального страхования Российской Федерации;

     2) полноты и достоверности представляемых страхователем сведений   и

документов,   необходимых   для   назначения   и выплаты обеспечения   по

страхованию, а также для   принятия   решения   о финансовом  обеспечении

расходов   страхователя   на   предупредительные   меры   по   сокращению

производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и

санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными   и

(или) опасными производственными факторами

_________________________________________________________________________

          (должности, фамилия, имя, отчество (при наличии) лиц,

                          проводивших проверку)

_________________________________________________________________________

 (наименование территориального органа Фонда, должностные лица которого

                 привлекались к проведению проверок)

проведена выездная проверка страхователя

________________________________________________________________________,

      (полное и сокращенное (при наличии) наименование организации

   (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии)

           индивидуального предпринимателя, физического лица)

регистрационный номер в территориальном органе Фонда ___________________,

код территориального органа Фонда                    ___________________,

ИНН                                                  ___________________,

КПП                                                  ___________________,

адрес места нахождения организации (обособленного

подразделения) / адрес постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя, физического лица    ____________________

за период с___________по____________.

             (дата)       (дата)

Срок проведения выездной проверки:

     проверка начата __________________________,

                               (дата)

     проверка окончена_________________________.

                               (дата)

Подписи   должностных лиц   территориального органа   Фонда,  проводивших

выездную проверку:

_______________ _______________ ______________________________