Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2

                                                           К Решению Думы

                                           Малышевского городского округа

                                                       От 00.00.2023 N 00

                                                                  (форма)

                                 СОГЛАСИЕ

                    НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, _____________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество субъекта персональных

                          данных или его представителя)

Проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

                                 (адрес места жительства субъекта

                             персональных данных или его представителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

Основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

        (наименование и номер основного документа, Удостоверяющего

       личность субъекта персональных данных или его представителя

     Сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

Являющийся (нужное отметить):

     +-+

     +-+ субъектом персональных данных;

     +-+

     +-+ представителем следующего субъекта персональных данных:

     ___________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

     Проживающего (ей) по адресу ________________________________________

     ___________________________________________________________________,

            (адрес места жительства субъекта персональных данных)

     Основной документ, удостоверяющий личность _________________________

     ____________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________,

        (наименование и номер основного документа, удостоверяющего

          личность субъекта персональных данных, сведения о дате

            выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

     Действующий (ая) на основании ______________________________________

     ___________________________________________________________________,

       (Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                представителя субъекта персональных данных)

     В  соответствии  со  статьями  9 - 11 Федерального закона от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим подтверждаю, что даю

согласие  органу  местного  самоуправления - Думе Малышевского городского

округа,  находящемуся  по  адресу:  Свердловская  область, пгт. Малышева,

ул. Азина,  д. 3,  на обработку в целях рассмотрения вопроса о назначении

на  муниципальную должность председателя Контрольного органа Малышевского

городского округа следующих персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество (при наличии);

     2) дата и место рождения;

     3) адрес места жительства;

     4) данные документа, удостоверяющего личность и гражданство;

     5) сведения о детях;

     6) семейное положение;

     7) профессиональное образование, профессия, специальность;

     8)    сведения  о  дополнительном  профессиональном  образовании,  о

присвоении ученой степени, ученого звания;

     9) место работы (службы, учебы) или род занятий;

     10) ИНН;

     11) Сведения о доходах, расходах, об имуществе;

     12) Фотоизображение;

     13)  О  награждении  наградами  и  присвоении  почетных  званий (при

наличии);

     14) Сведения о судимости;

     15) Телефон;

     16) Адрес электронной почты.

     То  есть,  на совершение с указанными персональными данными действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования   таких  средств,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение, а также передачу в

Постоянную  комиссию  по  законодательству  и местному самоуправлению для

подготовки  материалов  к  рассмотрению  на  заседании Думы кандидатур на

должность    председателя    Контрольного  органа,  в  средства  массовой

информации,  а  также,  в  целях организации проверки представленных мною

сведений,  -  в  налоговые,  правоохранительные,  другие  государственные

органы, в образовательные организации.

     Настоящее согласие действует с "____" ____________ 20 ___ года.

     Настоящее  согласие  дано  мной  на  срок до "____" _________ 20 ___

года.

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое согласие в любое время

посредством  составления  соответствующего письменного документа, который

может  быть  направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с

уведомлением  о  вручении,  либо  вручен  лично представителю Оператора и

зарегистрирован в соответствии с правилами делопроизводства.

     Подтверждаю,    что   мои  права  и  обязанности  в  области  защиты

персональных данных мне разъяснены.

__________________________________ __________ "____" ________ 20 __ года.

 (Ф.И.О. субъекта персональных      (подпись)

  Данных или его представителя)