Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению администрации
города Мончегорска
от 23.12.2015 N 1164

                                       В администрацию города Мончегорска

                                                       Мурманской области

                            от __________________________________________

                                 (наименование организации-застройщика,

                                   почтовые реквизиты, телефон/факс;

                            _____________________________________________

                               Ф.И.О. гражданина-застройщика, адрес,

                            его паспортные данные, телефон/факс, e-mail)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  разрешение  на  ввод  в   эксплуатацию   законченного

строительством, реконструкцией, объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________

           (наименование объекта, функциональное назначение)

расположенного по адресу: ______________________________________________.

                                     (почтовый адрес объекта)

     При этом сообщаю:

     Сроки строительства, реконструкции объекта

________________________________________________________________________.

        (дата начала и дата окончания строительства объекта)

     Основные параметры вводимого в эксплуатацию объекта:

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически по справке организации, имеющей аккредитацию на осуществление технического учета и технической инвентаризации объектов капитального строительства на территории Мурманской области
1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта
Строительный объем - всего	куб.м
в том числе надземной части	куб.м
Общая площадь	кв.м
Площадь нежилых помещений	кв.м
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв.м
Количество зданий, сооружений	шт.
Стоимость строительства
Стоимость строительства объекта - всего	тыс. рублей
в том числе строительно-монтажных работ	тыс. рублей
2. Объекты непроизводственного назначения

2.1. Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т.д.)
Количество мест
Количество помещений
Вместимость
Количество этажей
в том числе подземных
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
2.2. Объекты жилищного фонда
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв.м
Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме	кв.м
Количество этажей	шт.
в том числе подземных
Количество секций	секций
Количество квартир/общая площадь, всего в том числе:	шт./кв.м
1-комнатные	шт./кв.м
2-комнатные	шт./кв.м
3-комнатные	шт./кв.м
4-комнатные	шт./кв.м
более чем 4-комнатные	шт./кв.м
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв.м
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
3. Объекты производственного назначения
Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией:
Тип объекта
Мощность
Производительность
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
4. Линейные объекты
Категория (класс)
Протяженность
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)
Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность
Иные показатели
5. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов
Класс энергоэффективности здания
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв.м площади	кВт*ч/м2
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций
Заполнение световых проемов

     Эксплуатация объекта в соответствии с договором от _________________

N _____ возложена на ____________________________________________________

                           (наименование и адрес организации)

________________________________________________________________________.

     Работы по  озеленению,  рекультивации  карьеров,  разметке  проезжей

части   дорог,   устройству   верхнего   покрытия       дорог, тротуаров,

хозяйственных, игровых и спортивных площадок, а также  отделки  элементов

фасадов зданий должны быть  выполнены  (при  переносе  сроков  выполнения

работ):

Работы	Единица измерения	Объем работ	Срок выполнения
1	2	3	4

     Приложение:

     1. Правоустанавливающий документ на земельный участок на ___________

листах _________________________________________________________________.

         (наименование документа, кадастровый номер земельного участка)

     2. Разрешение на строительство на ____ листах _____________________.

                                                       (дата, номер)

     3. Акт приемки объекта  (в  случае  осуществления   строительства на

основании договора) на _____ листах ____________________________________.

                                        (дата подписания и номер)

     4. Документ о соответствии объекта техническим регламентам на ______

листах _________________________________________________________________.

                           (дата подписания, номер)

     5. Документ  подтверждающий  соответствие  параметров  построенного,

реконструированного   объекта   капитального   строительства    проектной

документации, в том  числе  требованиям  энергетической   эффективности и

требованиям оснащенности  объекта  капитального  строительства  приборами

учета используемых энергетических ресурсов на __________ листах

________________________________________________________________________.

                      (дата подписания, номер)

     6. Документы о соответствии объекта техническим условиям на ________

листах _________________________________________________________________.

           (наименования документов, даты их подписания и номер)

     7.  Схема  расположения  объекта  и  инженерных  сетей  в   границах

земельного участка (копии схем, отображающих  расположение  построенного,

реконструированного, объекта, расположение  сетей  инженерно-технического

обеспечения в границах земельного участка, безвозмездно переданы в  отдел

архитектуры и градостроительства администрации города) на  ______  листах

_______________________________________________.

          (дата подписания, номер)

     8.  Заключение  государственного  строительного  надзора  на  ______

листах, ________________________________________________________________.

                          (дата подписания, номер)

     9.  Документ,  подтверждающий  заключение   договора   обязательного

страхования гражданской ответственности  владельца  опасного   объекта за

причинение вреда в результате аварии на опасном объекте.

     10. Акт приемки выполненных работ по сохранению объекта  культурного

наследия,   утвержденный   соответствующим   органом   охраны    объектов

культурного наследия.

     11. Технический план объекта капитального строительства на _________

листах, от "___" ____________________ 20___ г.;

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) кадастрового инженера,

                          его подготовившего)

аттестата кадастрового инженера N _______ от "___" ____________ 20___ г.,

орган  исполнительной  власти  субъектов  Российской  Федерации, выдавший

квалификационный аттестат ______________________________________________,

дата  внесения  сведений  о кадастровом инженере в государственный реестр

кадастровых инженеров "___" ____________________ 2____ г.

___________________________   ________________   ________________________

  (должность руководителя         (подпись)        (расшифровка подписи)

       застройщика,

    Ф.И.О. заказчика)

"____" ______________ 20___ г.

     М.П.