Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации города
от 25.07.2023 N 1684-ПА

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление путевок детям
в организации отдыха
в дневных и загородных лагерях"

                                                    Форма N 1

                                          Директору

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                             (наименование учреждения)

                                          _______________________________

                                                 (Ф.И.О. заявителя)

                                          проживающего по адресу:

                                          _______________________________

                                          телефон _______________________

                                          e-mail:________________________

                                          место работы___________________

                                          _______________________________

                                          паспорт серия _______N ________

                                          _______________________________

                                              (кем выдан, дата выдачи)

                               Заявление

     Прошу предоставить путевку в загородный оздоровительный лагерь (ЗОЛ)

"_______________________________________________________________________"

                         (приоритетный ЗОЛ)

на период _______________________________________________(смена ________)

моему ребенку __________________________________________________________,

                  (фамилия, имя) (число, месяц, год рождения)

обучающемуся ___________________________________________________________.

                        (наименование ОУ, класс/группа)

     В  случае  отказа  в  предоставлении  путевки  в  приоритетный ЗОЛ в

указанный  период  (по причине отсутствия свободных мест) даю согласие на

внесение изменений в электронное заявление (выбрать нужное):

     - отказываюсь от получения путевки в любой другой ЗОЛ на любую смену

     - согласен на получение путевки в любой другой ЗОЛ на любую смену:

     ЗОЛ "____________________________________", смена (ы) _____________,

     ЗОЛ "____________________________________", смена (ы) _____________.

     Сообщаю следующие сведения:

Таблица 1

N п. п.	Категория	Варианты ответа		Прилагаемый документ
1.	Ребенок-сирота, ребенок, оставшийся без попечения родителей	нет	да	ксерокопия решения органа опеки и попечительства об установлении опеки и попечительства или договора о передаче ребенка на воспитание в приемную семью
2.	Ребенок является получателем пенсии по случаю потери кормильца	нет	да	справка из отделения Пенсионного фонда о назначении пенсии или ксерокопия пенсионного удостоверения
3.	Ребенок относится к иной категории детей, находящихся в трудной жизненной ситуации	нет	да	документ, утвержденный постановлением Правительства Свердловской области от 03.08.2017 N 558-ПП "О мерах по организации и обеспечению отдыха и оздоровления детей в Свердловской области"
4.	Родитель (законный представитель) является получателем пособия по безработице	нет	да	справка из Государственного казенного учреждения службы занятости населения Свердловской области "Нижнетагильский центр занятости"
5.	Ребенок из многодетной семьи	нет	да	ксерокопия удостоверения многодетной семьи
6.	Ребенок из семьи, совокупный доход которой ниже прожиточного минимума, установленного в Свердловской области	нет	да	прилагается справка из районного управления по социальной политике о назначении социального пособия
7.	Ребенок гражданина, призванного на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 21 сентября 2022 года N 647 "Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации", лиц, принимающих (принимавших) участие (включая получивших ранение и погибших) в специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области	нет	да	справка с места работы (службы) родителя (ей) (законного (ых) представителя (ей)) ребенка

     Имею   право  на  внеочередное/первоочередное  (нужное  подчеркнуть)

получение путевки, что подтверждаю документом:

Таблица 2

N п. п.	Прилагаемый документ	Варианты ответа		Категория детей
1.	Справка с места работы (службы) родителя	нет	да	для детей сотрудников полиции, детей, находящихся (находившихся) на иждивении; для детей сотрудников, имеющих специальные звания и проходящих службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, в органах принудительного исполнения Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ и таможенных органах Российской Федерации; для детей сотрудников Следственного комитета; для детей прокуроров; для детей судей
2.	Справка командира войсковой части военнослужащего или гражданина, пребывающего в добровольческих формированиях; копия документа, подтверждающего установление опеки или попечительства (при необходимости)	нет	да	при предоставлении места в летних оздоровительных лагерях для детей военнослужащих и детей граждан, пребывающих в добровольческих формированиях, в том числе усыновленных (удочеренных) или находящихся под опекой или попечительством в семье, включая приемную семью либо в случаях, предусмотренных законами субъектов Российской Федерации, патронатную семью, по месту жительства их семей;
3.	справка из военного комиссариата; копия документа, подтверждающего установление опеки или попечительства (при необходимости)	нет	да	при предоставлении места в летних оздоровительных лагерях для детей военнослужащих и детей граждан, пребывавших в добровольческих формированиях, погибших (умерших) при выполнении задач в специальной военной операции либо позднее указанного периода, но вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных при выполнении задач в ходе проведения специальной военной операции, в том числе усыновленным (удочеренным) или находящимся под опекой или попечительством в семье, включая приемную семью либо в случаях, предусмотренных законами субъектов Российской Федерации, патронатную семью, по месту жительства их семей, места в летних оздоровительных лагерях во внеочередном порядке
4.	Справка с места службы сотрудника войск национальной гвардии; копия документа, подтверждающего установление опеки или попечительства (при необходимости)	нет	да	при предоставлении места в летних оздоровительных лагерях детям сотрудника, погибшего (умершего) при выполнении задач в специальной военной операции либо позднее указанного периода, но вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных при выполнении задач в ходе проведения специальной военной операции, в том числе усыновленные (удочеренные) или находящиеся под опекой или попечительством в семье, включая приемную семью либо в случаях, предусмотренных законами субъектов Российской Федерации, патронатную семью, по месту жительства их семей
5.	Справка, выдаваемая федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, выписка из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом, справка медицинской организации	нет	да	для детей-инвалидов; для детей, один из родителей которых является инвалидом; для ВИЧ-инфицированных детей
6.	В случае подачи заявления опекуном (попечителем) - решение органа опеки и попечительства об установлении опеки и попечительства; в случае подачи заявления приемным родителем - договор о передаче ребенка (детей) на воспитание в приемную семью	нет	да	для детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей
7.	Медицинское свидетельство о смерти	нет	да	для детей сотрудника полиции, погибшего (умершего) вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей, детей, находящихся (находившихся) на иждивении; для детей сотрудника полиции, умершего вследствие заболевания, полученного в период прохождения службы в полиции, детей, находящихся (находившихся) на иждивении
8.	Копия трудовой книжки	нет	да	для детей гражданина Российской Федерации, уволенного со службы в полиции вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей и исключивших возможность дальнейшего прохождения службы в полиции, детей, находящихся (находившихся) на иждивении
9.	Копия трудовой книжки, медицинское свидетельство о смерти	нет	да	для детей гражданина Российской Федерации, умершего в течение одного года после увольнения со службы в полиции вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей, либо вследствие заболевания, полученного в период прохождения службы, исключивших возможность дальнейшего прохождения службы в полиции, детей, находящихся (находившихся) на иждивении

     При  отсутствии  путевки  на  условиях  оплаты  из средств бюджета в

пределах  100%  средней  стоимости  (для  лиц, имеющих право на получение

путевки по льготной цене):

Таблица 3

N п. п.	Порядок оплаты путевки	Варианты ответа
1.	согласен на получение путевки на условиях оплаты из средств бюджета в пределах 80% средней стоимости	да	нет
2.	согласен на получение путевки на условиях оплаты полной стоимости	да	нет
3.	отказываюсь от получения путевки	да	нет

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  даю  свое  согласие  на обработку моих и моего

ребенка    персональных  данных,  указанных  в  заявлении  и  прилагаемых

документах,  а  также их передачу в электронной форме по открытым каналам

связи    сети    Интернет   в  государственные  и  муниципальные  органы,

использование   в  целях  предоставления  муниципальной  услуги  согласно

действующему законодательству в течение 1 года со дня подачи заявления.

     Настоящее  согласие  может  быть  отозвано мной в письменной форме и

действует до даты подачи мной заявления об отзыве.

     "______" ___________ 20___ года.

        (дата подачи заявления)

     _________________________            _________________________

              (подпись)                      Ф.И.О. (полностью)

     К заявлению прилагаются:

     - копия свидетельства о рождении ребенка;

     - копия паспорта ребенка;

     -  копия  паспорта  или  иного  документа,  удостоверяющего личность

родителя (законного представителя);

     -  копия  документа,  подтверждающего  право на получение путевки на

условиях оплаты из средств бюджета в пределах 100% средней стоимости;

     -        копия        документа,      подтверждающего    право    на

внеочередное/первоочередное (нужное подчеркнуть) получение путевки.

                                                    Форма N 2

                                          Директору

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                             (наименование учреждения)

                                          _______________________________

                                                 (Ф.И.О. заявителя)

                                          проживающего по адресу:

                                          _______________________________

                                          телефон _______________________

                                          e-mail:________________________

                                          место работы___________________

                                          _______________________________

                                          паспорт серия _______N ________

                                          _______________________________

                                              (кем выдан, дата выдачи)

                               Заявление

     Прошу предоставить путевку в  лагерь  с  дневным  пребыванием  (ЛДП)

при __________________________ на период ________________ (смена _______)

моему ребенку __________________________________________________________,

                    (фамилия, имя) (число, месяц, год рождения),

обучающемуся ___________________________________________________________.

                       (наименование ОУ, класс/группа)

     Сообщаю следующие сведения:

Таблица 1

N п. п.	Категория	Варианты ответа		Прилагаемый документ
1.	Ребенок-сирота, ребенок, оставшийся без попечения родителей	нет	да	ксерокопия решения органа опеки и попечительства об установлении опеки и попечительства или договора о передаче ребенка на воспитание в приемную семью
2.	Ребенок является получателем пенсии по случаю потери кормильца	нет	да	справка из отделения Пенсионного фонда о назначении пенсии или ксерокопия пенсионного удостоверения
3.	Ребенок относится к иной категории детей, находящихся в трудной жизненной ситуации	нет	да	документ, утвержденный постановлением Правительства Свердловской области от 03.08.2017 N 558-ПП "О мерах по организации и обеспечению отдыха и оздоровления детей в Свердловской области"
4.	Родитель (законный представитель) является получателем пособия по безработице	нет	да	справка из Государственного казенного учреждения службы занятости населения Свердловской области "Нижнетагильский центр занятости"
5.	Ребенок из многодетной семьи	нет	да	ксерокопия удостоверения многодетной семьи
6.	Ребенок из семьи, совокупный доход которой ниже прожиточного минимума, установленного в Свердловской области	нет	да	прилагается справка из районного управления по социальной политике о назначении социального пособия
7.	Ребенок гражданина, призванного на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 21 сентября 2022 года N 647 "Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации", лиц, принимающих (принимавших) участие (включая получивших ранение и погибших) в специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области	нет	да	справка с места работы (службы) родителя (ей) (законного (ых) представителя (ей)) ребенка

     Имею   право  на  внеочередное/первоочередное  (нужное  подчеркнуть)

получение путевки, что подтверждаю документом:

Таблица 2

N п. п.	Прилагаемый документ	Варианты ответа		Категория детей
1.	Справка с места работы (службы) родителя	нет	да	для детей сотрудников полиции, детей, находящихся (находившихся) на иждивении; для детей сотрудников, имеющих специальные звания и проходящих службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, в органах принудительного исполнения Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, органов контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ и таможенных органах Российской Федерации; для детей сотрудников Следственного комитета; для детей прокуроров; для детей судей
2.	Справка командира войсковой части военнослужащего или гражданина, пребывающего в добровольческих формированиях; копия документа, подтверждающего установление опеки или попечительства (при необходимости)	нет	да	при предоставлении места в летних оздоровительных лагерях для детей военнослужащих и детей граждан, пребывающих в добровольческих формированиях, в том числе усыновленных (удочеренных) или находящихся под опекой или попечительством в семье, включая приемную семью либо в случаях, предусмотренных законами субъектов Российской Федерации, патронатную семью, по месту жительства их семей;
3.	Справка из военного комиссариата; копия документа, подтверждающего установление опеки или попечительства (при необходимости)	нет	да	при предоставлении места в летних оздоровительных лагерях для детей военнослужащих и детей граждан, пребывавших в добровольческих формированиях, погибших (умерших) при выполнении задач в специальной военной операции либо позднее указанного периода, но вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных при выполнении задач в ходе проведения специальной военной операции, в том числе усыновленным (удочеренным) или находящимся под опекой или попечительством в семье, включая приемную семью либо в случаях, предусмотренных законами субъектов Российской Федерации, патронатную семью, по месту жительства их семей, места в летних оздоровительных лагерях во внеочередном порядке
4.	Справка с места службы сотрудника войск национальной гвардии; копия документа, подтверждающего установление опеки или попечительства (при необходимости)	нет	да	при предоставлении места в летних оздоровительных лагерях детям сотрудника, погибшего (умершего) при выполнении задач в специальной военной операции либо позднее указанного периода, но вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных при выполнении задач в ходе проведения специальной военной операции, в том числе усыновленные (удочеренные) или находящиеся под опекой или попечительством в семье, включая приемную семью либо в случаях, предусмотренных законами субъектов Российской Федерации, патронатную семью, по месту жительства их семей
5.	Справка, выдаваемая федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, выписка из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом, справка медицинской организации	нет	да	для детей-инвалидов; для детей, один из родителей которых является инвалидом; для ВИЧ-инфицированных детей
6.	В случае подачи заявления опекуном (попечителем) - решение органа опеки и попечительства об установлении опеки и попечительства; в случае подачи заявления приемным родителем - договор о передаче ребенка (детей) на воспитание в приемную семью	нет	да	для детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей
7.	Медицинское свидетельство о смерти	нет	да	для детей сотрудника полиции, погибшего (умершего) вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей, детей, находящихся (находившихся) на иждивении; для детей сотрудника полиции, умершего вследствие заболевания, полученного в период прохождения службы в полиции, детей, находящихся (находившихся) на иждивении
8.	Копия трудовой книжки	нет	да	для детей гражданина Российской Федерации, уволенного со службы в полиции вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей и исключивших возможность дальнейшего прохождения службы в полиции, детей, находящихся (находившихся) на иждивении
9.	Копия трудовой книжки, медицинское свидетельство о смерти	нет	да	для детей гражданина Российской Федерации, умершего в течение одного года после увольнения со службы в полиции вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей, либо вследствие заболевания, полученного в период прохождения службы, исключивших возможность дальнейшего прохождения службы в полиции, детей, находящихся (находившихся) на иждивении

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  даю  свое  согласие  на обработку моих и моего

ребенка    персональных  данных,  указанных  в  заявлении  и  прилагаемых

документах,  а  также их передачу в электронной форме по открытым каналам

связи    сети    Интернет   в  государственные  и  муниципальные  органы,

использование   в  целях  предоставления  муниципальной  услуги  согласно

действующему законодательству в течение 1 года со дня подачи заявления.

     Настоящее  согласие  может  быть  отозвано мной в письменной форме и

действует до даты подачи мной заявления об отзыве.

     "______" ___________ 20___ года.

        (дата подачи заявления)

     _________________________                _________________________

             (подпись)                            Ф.И.О. (полностью)

     К заявлению прилагаются:

     - копия свидетельства о рождении ребенка;

     - копия паспорта ребенка;

     -  копия  паспорта  или  иного  документа,  удостоверяющего личность

родителя (законного представителя);

     -  копия  документа,  подтверждающего  право на получение путевки на

условиях оплаты из средств бюджета в пределах 100% средней стоимости;

     -        копия        документа,      подтверждающего    право    на

внеочередное/первоочередное (нужное подчеркнуть) получение путевки.

                                                    Форма N 3

                                          Директору

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                             (наименование учреждения)

                                          _______________________________

                                                 (Ф.И.О. заявителя)

                                          проживающего по адресу:

                                          _______________________________

                                          телефон _______________________

                                          e-mail:________________________

                                          место работы___________________

                                          _______________________________

                                          паспорт серия _______N ________

                                          _______________________________

                                              (кем выдан, дата выдачи)

                               Заявление

     Прошу предоставить путевку  в  санаторно-оздоровительное  учреждение

(СОУ) "________________________" на период _______________ (смена ______)

          (приоритетный СОУ)

моему ребенку __________________________________________________________,

                    (фамилия, имя) (число, месяц, год рождения)

обучающемуся ___________________________________________________________.

                         (наименование ОУ, класс/группа)

     В  случае  отказа  в  предоставлении  путевки  в  приоритетный СОУ в

указанный  период  (по причине отсутствия свободных мест) даю согласие на

внесение изменений в электронное заявление (выбрать нужное):

     - отказываюсь от получения путевки в любой другой ЗОЛ на любую смену

     - согласен на получение путевки в любой другой ЗОЛ на любую смену:

     ЗОЛ "____________________________________", смена (ы) _____________,

     ЗОЛ "____________________________________", смена (ы) _____________.

     Сообщаю следующие сведения:

Таблица 1

N п. п.	Категория	Варианты ответа		Прилагаемый документ
1.	Ребенок-сирота, ребенок, оставшийся без попечения родителей	нет	да	копия решения органа опеки и попечительства об установлении опеки и попечительства или договора о передаче ребенка на воспитание в приемную семью
2.	Ребенок является получателем пенсии по случаю потери кормильца	нет	да	справка из отделения Пенсионного фонда о назначении пенсии или копия пенсионного удостоверения
3.	Ребенок относится к иной категории детей, находящихся в трудной жизненной ситуации	нет	да	документ, утвержденный постановлением Правительства Свердловской области от 03.08.2017 N 558-ПП "О мерах по организации и обеспечению отдыха и оздоровления детей в Свердловской области"
4.	Родитель (законный представитель) является получателем пособия по безработице	нет	да	справка из Государственного казенного учреждения службы занятости населения Свердловской области "Нижнетагильский центр занятости"
5.	Ребенок из многодетной семьи	нет	да	копия удостоверения многодетной семьи
6.	Ребенок из семьи, совокупный доход которой ниже прожиточного минимума, установленного в Свердловской области	нет	да	прилагается справка из районного управления по социальной политике о назначении социального пособия

     Имею   право  на  внеочередное/первоочередное  (нужное  подчеркнуть)

получение путевки, что подтверждаю документом:

Таблица 2

N п. п.	Прилагаемый документ	Варианты ответа		Категория детей
1.	Справка с места работы (службы) родителя (законного представителя)	нет	да	для детей прокуроров, для детей сотрудников Следственного комитета Российской Федерации, для детей судей
2.	Справка, выдаваемая федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, выписка из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом, справка медицинской организации	нет	да	для детей-инвалидов и детей, один из родителей которых является инвалидом, для ВИЧ-инфицированных детей

3.

В случае подачи заявления опекуном (попечителем) - решение органа опеки и попечительства об установлении опеки и попечительства; в случае подачи заявления приемным родителем - договор о передаче ребенка (детей) на воспитание в приемную семью

нет

да

для детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей

     При  отсутствии  путевки  на  условиях  оплаты  из средств бюджета в

пределах  100%  средней  стоимости  (для  лиц, имеющих право на получение

путевки по льготной цене):

Таблица 3

N п. п.	Порядок оплаты путевки	Варианты ответа
1.	согласен на получение путевки на условиях оплаты из средств бюджета в пределах 90% средней стоимости	да	нет
2.	согласен на получение путевки на условиях оплаты полной стоимости	да	нет
3.	отказываюсь от получения путевки	да	нет

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  даю  свое  согласие  на обработку моих и моего

ребенка    персональных  данных,  указанных  в  заявлении  и  прилагаемых

документах,  а  также их передачу в электронной форме по открытым каналам

связи    сети    Интернет   в  государственные  и  муниципальные  органы,

использование   в  целях  предоставления  муниципальной  услуги  согласно

действующему законодательству в течение 1 года со дня подачи заявления.

     Настоящее  согласие  может  быть  отозвано мной в письменной форме и

действует до даты подачи мной заявления об отзыве.

     "______" ___________ 20___ года.

       (дата подачи заявления)

     _________________________              _________________________

              (подпись)                        Ф.И.О. (полностью)

     К заявлению прилагаются:

     - копия свидетельства о рождении ребенка;

     - копия паспорта ребенка;

     -  копия  паспорта  или  иного  документа,  удостоверяющего личность

родителя (законного представителя);

     -  копия  документа,  подтверждающего  право на получение путевки на

условиях оплаты из средств бюджета в пределах 100% средней стоимости;

     -        копия        документа,      подтверждающего    право    на

внеочередное/первоочередное (нужное подчеркнуть) получение путевки;

     -    заключение    медицинской  организации  о  наличии  медицинских

показаний  для  санаторно-курортного  лечения  (медицинская справка формы

070/У).