Приложение 3. Типовая форма согласия на обработку персональных данных, содержащихся в заявлении на компенсацию и прилагаемых к нему документах

Приложение 3
к решению Собрания депутатов
Плесецкого муниципального округа
Архангельской области
от 27 июня 2023 года N 156

                              ТИПОВАЯ ФОРМА

         СОГЛАСИЯ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ, СОДЕРЖАЩИХСЯ

        В ЗАЯВЛЕНИИ НА КОМПЕНСАЦИЮ И ПРИЛАГАЕМЫХ К НЕМУ ДОКУМЕНТАХ

     Я, ________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) работника, члена

                               семьи работника)

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность ______________________________________,

                                  (наименование документа, серия, номер)

_________________________________________________________________________

     (сведения о дате выдачи документа, удостоверяющего личность и

                          выдавшем его органе)

в  соответствии с  частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля  2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  свободно,  своей  волей  и  в  своем

интересе даю согласие уполномоченным лицам

________________________________________________________________________,

                        (наименование учреждения)

расположенного по адресу: _______________________________________________

на  обработку  (любое  действие  (операцию)  или   совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств,  включая  сбор,   запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,  обезличивание,  блокирование, удаление, уничтожение) моих

персональных  данных  и  (или)  как законный представитель - персональных

данных несовершеннолетних детей (нужное подчеркнуть):

_________________________________________________________________________

     (указать фамилии, имена, отчества (последние - при наличии)

                       несовершеннолетних детей,

_________________________________________________________________________

в целях: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (цель обработки персональных данных)

     Даю согласие на обработку следующих персональных данных:

Персональные данные	Указание на согласие да/нет
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения
2. Сведения о трудовой деятельности
3. Степень родства
4. Свидетельства о государственной регистрации актов гражданского состояния
5. Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) и адрес места фактического проживания
6. Паспорт гражданина Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан)
7. Паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан)
8. Иные персональные данные:

     Я ознакомлен(а) с тем, что:

     -  согласие  на  обработку  персональных  данных  действует  с  даты

подписания  настоящего  согласия  в течение всего срока, необходимого для

достижения цели обработки;

     -  согласие  на обработку персональных данных может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме.

"___" _____________ 20___ года                  _________________________

                                                       (подпись)