Приложение 4. Акт обследования жилищных условий граждан

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание граждан нуждающимися
в жилых помещениях для цели
получения сертификата на
улучшение жилищных условий"

                              АКТ

              обследования жилищных условий граждан

(город, поселок, село и др.)		(число, месяц, год)

     Комиссия в составе: ________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность членов комиссии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

созданная ______________________________________________________________,

         (указать правовой акт органа местного самоуправления, его номер

                                       и дату)

обследовала жилищные условия ____________________________________________

                                     (фамилия, инициалы гражданина)

и установила следующее:

     1. Занимаемое жилое помещение в доме _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

общей площадью ____________ кв. м состоит из _____________ комнат, размер

каждой комнаты ___________________________________________________ кв. м.

Комнаты ___________________ на ________ этаже в ___________ этажном доме.

     (изолированные, смежные)

Дом _____________________________________, комнаты ______________________

   (каменный, крупнопанельный, деревянный,         (сухие, сырые, темные,

             ветхий, аварийный)                        светлые и др.)

_________________________________________, квартира _____________________

                                                (отдельная, коммунальная)

     2. Благоустройство дома (жилого помещения) _________________________

                                               (водопровод, канализация,

_________________________________________________________________________

     горячая вода, отопление, ванная, лифт, телефон, техническое

_________________________________________________________________________

                     состояние помещения или дома)

________________________________________________________________________.

     3. Гражданин ______________________________________________ является

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

нанимателем  жилого  помещения,  собственником  жилого  помещения, членом

жилищно-строительного кооператива (нужное подчеркнуть).

     4. В жилых помещениях общей площадью _________________________ кв. м

проживают:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственные отношения	С какого времени проживает в населенном пункте	Дата и место регистрации (постоянно или временно)	Место работы (учебы), должность
1	2	3	4	5	6	7

     5. Дополнительные сведения о заявителе и членах его семьи __________

_________________________________________________________________________

 (право на внеочередное предоставление жилых помещений и другие сведения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Вывод комиссии __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Члены комиссии:
	(подпись)		(инициалы, фамилия)
	(подпись)		(инициалы, фамилия)
	(подпись)		(инициалы, фамилия)
	(подпись)		(инициалы, фамилия)
	(подпись)		(инициалы, фамилия)
Заявитель:
	(подпись)		(инициалы, фамилия)