Приложение N 1. Заявление о назначении и выплате ежегодной денежной выплаты участникам боевых действий из средств бюджета Валуйского городского округа

Приложение N 1

к Порядку назначения и выплаты

ежегодной денежной выплаты

участникам боевых действий

из средств бюджета Валуйского городского округа

                                    Начальнику   управления    социальной

                                    защиты    населения     администрации

                                    Валуйского     городского      округа

                                    Т.Н. Антиповой

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    Паспорт _____________________________

                                                   (серия, номер)

                                    Выдан "__" __________________________

                                                   (дата выдачи)

                                    _____________________________________

                                          (орган выдавший паспорт)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                     (адрес места жительства с указанием

                                                   индекса)

                                    Телефон: ____________________________

                              Заявление

           о назначении и выплате ежегодной денежной выплаты

             участникам боевых действий из средств бюджета

                    Валуйского городского округа

Я, ______________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

прошу  предоставить  мне  ежегодную  денежную   выплату   как   участнику

боевых    действий  из  средств  бюджета  Валуйского  городского  округа.

Установленную  мне  выплату  осуществить  на  лицевой  счет,  открытый  в

кредитной организации ___________________________________________________

               (номер лицевого счета, наименование кредитной организации)

О принятом решении  в  назначении  (отказе)  ежегодной  денежной  выплаты

сообщить:

в письменной форме по почтовому адресу:

_________________________________________________________________________

в форме электронного документа по адресу электронной почты:

_________________________________________________________________________

     В  случае  наступления обстоятельств, влекущих прекращение ежегодной

денежной  выплаты,  обязуюсь  известить орган социальной защиты населения

не позднее 3 (трех) рабочих дней после их наступления.

     Согласен  на  автоматизированную,  а также без использования средств

автоматизации  обработку  и  использование  указанных  мной  персональных

данных.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании

     Соглашений  с  соблюдением  конфиденциальности передаваемых данных и

использованием средств криптозащиты.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден.

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

      К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г.                              ____________________

        дата                                               подпись

_________________________________________________________________________

                           (линия отреза)

                        Расписка-уведомление

Заявление гражданина ____________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста