Приложение N 1. Заявление о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки

Приложение N 1
к Порядку
предоставления дополнительной
меры социальной поддержки

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                       __________________________________

                                       от________________________________

                                          (Ф.И.О. заявителя полностью и

                                                   разборчиво)

                                       адрес проживания:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       телефон___________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  мне  дополнительную меру социальной поддержки в

виде  денежной  выплаты  за  содержание домашних оленей (далее - денежная

выплата) в количестве _______ голов.

     В    соответствии  с  частью  4  статьи  9  Федерального  закона  от

27.07.2006  152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих

персональных  данных,  то  есть  на  совершение действий, предусмотренных

пунктом 3 статьи 3 указанного Федерального закона.

     1.    С   Порядком  предоставления  дополнительной  меры  социальной

поддержки  в  виде  денежной  выплаты  лицам,  ведущим традиционный образ

жизни  коренных  малочисленных народов Севера в Красноселькупском районе,

содержащим в личном хозяйстве домашних оленей, ознакомлен (а).

     2.  С  условиями и порядком предоставления (отказа в предоставлении)

денежной    выплаты,    приостановления    (возобновления),   прекращения

предоставления денежной выплаты согласен (а).

     3.  Правильность  и  достоверность  сведений,  указанных в настоящем

заявлении, и представленных к нему документов подтверждаю.

     4.  Согласен  (а)  на  осуществление уточнения сведений (документов)

при    проведении    проверки    (сверки)  с  данными  различных  органов

государственной  власти,  иных  государственных органов, органов местного

самоуправления,    а    также    юридических    лиц    независимо  от  их

организационно-правовых форм и форм собственности.

     5.    Предупрежден    (а)    о   последствиях  (ответственности)  за

представление ложной информации (сведений) и недостоверных документов.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1. на _____ л. в 1 экз.;

     2. на _____ л. в 1 экз.;

     3. на _____ л. в 1 экз.;

     .... на _____ л. в 1 экз.

_____________ 20____ г.                 ____________/ __________________/

        (дата)                            (подпись) (расшифровка подписи)