Приложение N 1. Заявление о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки

Приложение N 1
к Порядку предоставления
дополнительной меры социальной
поддержки лицам, ведущим
традиционный образ жизни
коренных малочисленных
народов Севера

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                          Главе Красноселькупского района

                                          от ____________________________

                                          _______________________________

                                          Адрес _________________________

                                          _______________________________

                                          Телефон________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   Вас  предоставить  (мне,  моей  семье)  дополнительную  меру

социальной поддержки (спасательный жилет) в количестве ___ шт.

     Я  согласен  (а) на осуществление уточнения моих персональных данных

при   проведении  сверки  с  данными  различных  органов  государственной

власти,    иных    государственных  органов,  а  также  юридических  лиц,

независимо от их организационно-правовых форм и форм собственности.

     Сведения    о    членах    моей  семьи  (в  том  числе  усыновленных

(удочеренных),   находящихся  под  опекой  (попечительством))  (в  случае

наличия), ведущих традиционный образ жизни:

N п/п	Степень родства	Фамилия Имя Отчество	Дата рождения	Домашний адрес	Подпись
1.
2.
3.
4.
5.
6.

     Ознакомлен  (а),  что  в  любое время вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

     Об  ответственности за подачу документов, содержащих заведомо ложные

сведения, извещен (а).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _____________________

     2. _____________________

     3. _____________________

     4. _____________________

"__" ___________20__г.               __________________ _________________

Регистрационный номер заявления _______________ от "___" _________20___г.