Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                    Кому ________________________________________________

                    _____________________________________________________

                        (должностное лицо органа местного самоуправления)

                    (от) ________________________________________________

                    _____________________________________________________

                                       (Ф.И.О. заявителя)

                    в лице представителя ________________________________

                    _____________________________________________________

                                     (Ф.И.О. представителя)

                    действующего на основании ___________________________

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                             (наименование и реквизиты документа,

                           подтверждающего полномочия представителя)

                    Реквизиты заявителя: ________________________________

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                         (для физических лиц: реквизиты документа,

                           удостоверяющего личность (серия, номер,

                           кем и когда выдан); для юридических лиц:

                  наименование организации, организационно-правовая форма

                       сведения о государственной регистрации заявителя

                      в Едином государственном реестре юридических лиц)

                   Адрес: _______________________________________________

                   ______________________________________________________

                   Телефон: _____________________________________________

                   E-mail: ______________________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать  разрешение  на  использование  земель  или  земельного

участка _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (площадь, адрес, иное описание местоположения)

Цель: __________________________________________________________________.

                      (указывается цель использования)

Срок использования земель или земельного участка ________________________

_________________________________________________________________________

 (в пределах сроков, установленных п. 1 ст. 39.34 Земельного кодекса РФ)

Кадастровый номер земельного участка ____________________________________

_________________________________________________________________________

                   (если планируется использование

_________________________________________________________________________

                всего земельного участка или его части)

     Информация   о   необходимости   осуществления    рубок    деревьев,

кустарников,  расположенных  в   границах   земельного     участка, части

земельного  участка  или  земель  из   состава   земель   промышленности,

энергетики, транспорта, связи,  радиовещания,  телевидения,  информатики,

земель  для  обеспечения  космической   деятельности,   земель   обороны,

безопасности и земель иного специального назначения, в отношении  которых

подано заявление, - в случае такой необходимости ________________________

________________________________________________________________________.

Способ выдачи результата предоставления услуги __________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительно сообщаю: __________________________________________________

Заявитель ____________________/ _________________________________________

               (подпись,                     расшифровка)

"____" _____________ 20 ____г.

Заявитель ____________________/ _________________________________________

               (подпись,                     расшифровка)

"____" _____________ 20 ____г.