Приложение 1. Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения переустройства
и (или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме"

УТВЕРЖДЕНА
Постановлением
Правительства
Российской Федерации
от 28.04.2005 N 266

             Форма заявления о переустройстве и (или)

                перепланировке жилого помещения

                             В __________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                             муниципального образования)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

    (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

              жилого помещения, либо собственники

жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,  в

случае, если ни один из собственников либо иных лиц  не   уполномочен   в

установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

   (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

  муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

              квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

   (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -

                     нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                   (права собственности, договора найма,

________________________________________________________________________,

                 договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства   и

(или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "__"_______ 200__ г.

по "___"_________ 200___ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с по ________________

часов в дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "__"______ г. N _____________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись(*)	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

------------------------------

     (*)  Подписи  ставятся в присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

------------------------------

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

     (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

                     на переустраиваемое и (или)

_______________________________________________________ на ______ листах;

перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник

           или нотариально заверенная копия))

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения на ________ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого

помещения на _________ листах;

4)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры,    истории   и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (представляется  в случаях, если такое жилое помещение

или  дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником архитектуры,

истории или культуры) на листах;

5)  документы, подтверждающие согласие временно     отсутствующих  членов

семьи    нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________________

                         (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление(*):

"___"	_________ 200__ г. (дата)		______________ (подпись заявителя)	___________________ (расшифровка подписи заявителя)
"___"	_________ 200__ г.		_______________	____________________
	(дата)		(подпись заявителя)	(расшифровка подписи заявителя)
"___"	________ 200___ (дата)	г.	_______________ (подпись заявителя)	_____________________ (расшифровка подписи заявителя)
"___"	________ 200___ (дата)	г.	_______________ (подпись заявителя)	_____________________ (расшифровка подписи заявителя)

------------------------------

     (*)    При   пользовании  жилым  помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

------------------------------

_________________________________________________________________________

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "__"___________ 202__ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении

документов                      "____"__________ 202__ г.

                                N ___________

Расписку получил                "__"____________ 202__ г.

                                _________________________

                                  (подпись заявителя)

__________________________

(должность,

__________________________                 ____________________

Ф.И.О. должностного лица,                       (подпись)

принявшего заявление)