Приложение

Приложение
к постановлению министерства
социального развития и труда
Астраханской области
от 24.07.2023 N 37

Приложение N 1
к Порядку

                              В _________________________________________

                              ___________________________________________

                              от ________________________________________

                              ___________________________________________

                                 (Ф.И.О.) (фамилия заявителя, которая

                                          была при рождении)

                              документ, удостоверяющий личность заявителя

                              (законного представителя) _________________

                              серия ________ N ________________ документа

                              выдан _____________________________________

                              ___________________________________________

                                          (кем и когда выдан)

                              Гражданство _______________________________

                              СНИЛС _____________________________________

                              Дата и место рождения: ____________________

                              ___________________________________________

                              адрес места жительства: ___________________

                              ___________________________________________

                              адрес   места    пребывания   (фактического

                              проживания): ______________________________

                              телефон (адрес электронной почты)

                              ___________________________________________

                              действующий в интересах ___________________

                                           (Ф.И.О., дата, место рождения)

                              документ,    подтверждающий      полномочия

                              законного представителя ___________________

                              ___________________________________________

                              серия ________ N ________________ документа

                              выдан _____________________________________

                              ___________________________________________

                                          (кем и когда выдан)

        ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ (УСЛУГ)

        N ______________ от "___" ____________________ 20___ года

    Прошу предоставить мне следующую государственную услугу (услуги):

N п/п	Код услуги	Вид государственной услуги (услуг)
1		Наименование государственной услуги (услуг): ______________________________________________________________________________________________________________________________ Льготная категория _______________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ___________________________________________________________________________________________________________________ а) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка (детей), учитываемого(ых) для признания семьи многодетной (нужное указать): _______________________________________________________________________________________________________
		б) Сведения о наличии детей, проходящих военную службу по призыву (нужное указать): _______
		в) Сведения о наличии супруга, проходящего военную службу по призыву (нужное указать): _______________________________________________________________________________
		г) Сведения о наличии супруга (супруги), в отношении которого применена мера уголовно-правового или административно-правового характера, связанная с изоляцией его от общества, (нужное указать): _____________________________________________________________________
		д) Сведения об образовательной организации: ___________________________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес образовательной организации, в которой обучается ребенок в возрасте до 18 лет и (или) в возрасте от 18 до 23 лет, и (или) объявленный в установленном порядке полностью дееспособным (эмансипированным) _________________________________________
		е) Субъект Российской Федерации, в котором несовершеннолетний ребенок объявлен решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) (в случае наличия несовершеннолетнего ребенка, объявленного решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) _________________________________________
2		Наименование государственной услуги (услуг): ______________________________________________________________________________________________________________ Льготная категория _____________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ________________________________________________________________________________________________ а) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка (детей), учитываемого(ых) для признания семьи многодетной (нужное указать): ______________________________________________________________________________________________
		б) Сведения о наличии детей, проходящих военную службу по призыву (нужное указать): _____________________________________________________________________
		в) Сведения о наличии супруга, проходящего военную службу по призыву (нужное указать): ______________________________________________________________________
		г) Сведения о наличии супруга (супруги), в отношении которого применена мера уголовно-правового или административно-правового характера, связанная с изоляцией его от общества, (нужное указать): ______________________________________________________________
		д) Сведения об образовательной организации: _______________________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес образовательной организации, в которой обучается ребенок в возрасте до 18 лет и (или) в возрасте от 18 до 23 лет, и (или) объявленный в установленном порядке полностью дееспособным (эмансипированным) ______________________________________
		е) Субъект Российской Федерации, в котором несовершеннолетний ребенок объявлен решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) (в случае наличия несовершеннолетнего ребенка, объявленного решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) ______________________________________
3		Наименование государственной услуги (услуг): ____________________________________________________________________________________________________ Льготная категория ___________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ________________________________________________________________________________________________ а) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка (детей), учитываемого(ых) для признания семьи многодетной (нужное указать): ____________________________________________________________________________
		б) Сведения о наличии детей, проходящих военную службу по призыву (нужное указать): _________________________________________________________________________
		в) Сведения о наличии супруга, проходящего военную службу по призыву (нужное указать): _________________________________________________________________________
		г) Сведения о наличии супруга (супруги), в отношении которого применена мера уголовно-правового или административно-правового характера, связанная с изоляцией его от общества, (нужное указать): _________________________________________________________________
		д) Сведения об образовательной организации: _________________________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес образовательной организации, в которой обучается ребенок в возрасте до 18 лет и (или) в возрасте от 18 до 23 лет, и (или) объявленный в установленном порядке полностью дееспособным (эмансипированным)
		е) Субъект Российской Федерации, в котором несовершеннолетний ребенок объявлен решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) (в случае наличия несовершеннолетнего ребенка, объявленного решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) _______________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________*

(указать - Прошу  при  рассмотрении  моего  заявления  применить  часть 3

статьи 1 Закона Астраханской области от 27.03.2023 N 8/2023-ОЗ)

* Заполняется при наличии в составе многодетной семьи супруга (супруги) и (или) ребенка в возрасте до 23 лет, являющихся участниками специальной военной операции, определенных в соответствии с Законом Астраханской области от 27.03.2023 N 8/2023-ОЗ "О дополнительных гарантиях и особенностях предоставления мер социальной поддержки, социальной помощи участникам специальной военной операции, членам их семей и о внесении изменений в Закон Астраханской области "Об отдельных вопросах правового регулирования оказания бесплатной юридической помощи в Астраханской области" и Закон Астраханской области "О мерах социальной поддержки и социальной помощи отдельным категориям граждан в Астраханской области".

  Для назначения государственной услуги (услуг) предоставляю следующие

                     сведения о составе семьи:**

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства	Место рождения	Гражданство

** Данный раздел заполняется только в случае, если это предусмотрено постановлением о предоставлении государственной услуги (услуг).

     Мною    подтверждается    достоверность   сведений,  содержащихся  в

заявлении    и  документах,  прилагаемых  к  заявлению.  Предупрежден  об

ответственности  за  предоставление  ложной  информации  и  недостоверных

(поддельных)  документов. Уведомлен о допустимости обработки персональных

данных  органом  (учреждением),  предоставляющим  государственную  услугу

(услуги),  необходимых для предоставления государственной услуги (услуг),

в  соответствии с п. 4 ч. 1 ст. 6 Федерального закона 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О    персональных    данных",   а  также  об  обеспечении  этим  органом

(учреждением)  принятия  необходимых  мер  (правовые,  организационные  и

технические)  для  защиты  персональных  данных  в  процессе обработки. В

случае    возникновения    обстоятельств,  влияющих  на  право  получения

государственной    услуги   (услуг),  обязуюсь  в  срок,  предусмотренный

законодательством  Российской  Федерации и Астраханской области, сообщить

о них.

     О  принятом  решении  прошу  меня  проинформировать   путем   выдачи

уведомления:

на руки +-+ направить по почте +-+ направить по электронной почте +-+

        +-+                    +-+                                +-+

                                   адрес эл. почты: _____________________

       Для назначения государственной услуги (услуг) предоставляю

                         следующие документы:

N п/п	Код	Наименование документов	Количество документов	Количество листов

_____________________       _____________________________________________

  подпись заявителя                 Ф.И.О. заявителя полностью

Заявление и документы принял _________________________     ______________

                                (должность, Ф.И.О.         (дата принятия

                                   специалиста)              документов)

                          Расписка-уведомление

о принятии заявления и документов _______________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

               Для назначения государственной услуги (услуг)

                        приняты следующие документы:

N п/п	Код	Наименование документов	Количество документов	Количество листов
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
_

Заявление принято и зарегистрировано под N __________ от ________________

специалистом

_____________________        ____________________________________________

(подпись специалиста)               (Ф.И.О. специалиста полностью)