Приложение. Реестр обращений в Екатеринбургский филиал государственного фонда поддержки участников специальной военной операции, иных лиц и членов их семей в Свердловской области

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 14.06.2023 N 1339-п

Форма

       Реестр обращений в Екатеринбургский филиал государственного

    фонда поддержки участников специальной военной операции, иных лиц

                и членов их семей в Свердловской области

                   за "____" _______________ 2023 г.

N пп	ФИО	дата рождения	адрес регистрации/проживания	контактный телефон	статус заявителя	актуальность полиса ОМС да/нет	вопрос	Медицинская организация исполнитель	ответственный от исполнителя	дата и время передачи сведений	результат
1
2
3

Заполнил _____________________ (ФИО, должность, наименование МО, подпись)