Приложение N 8. Заявление о предоставлении муниципальной услуги на бумажном носителе

Приложение N 8
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении муниципальной услуги на бумажном носителе

Я, __________________________________________________________________

ФИО родителя (законного представителя), дата рождения

Серия ___________ номер ______________ кем выдан _____________________

паспортные данные (реквизиты документа, подтверждающего представительство)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Когда выдан _________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Гражданство

_____________________________________________________________________

Место жительства

как родитель (законный представитель), прошу поставить на учет в качестве нуждающегося в предоставлении места в муниципальной образовательной организации, а также направить на обучение с _____________________________________________________ (желаемая дата обучения)

в муниципальную образовательную организацию ___________________________

______________________________________________________________________

наименование образовательной организации

с предоставлением возможности обучения

______________________________________________________________________

указать язык образования

______________________________________________________________________

режим пребывания ребенка в группе (нужное подчеркнуть)

______________________________________________________________________

направленность группы

______________________________________________________________________

реквизиты заключения психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии))

_______________________________________________________________________

ФИО ребенка

_______________________________________________________________________

дата рождения

серия ______________ номер _________________ номер акта __________________

дата выдачи __________________ дата актовой записи ________________________

Кем выдано _____________________________________________________________,

проживающего по адресу (адрес места жительства) __________________________

________________________________________________________________________

Адрес прописки __________________________________________________________

________________________________________________________________________.

При отсутствии мест для приема в указанной образовательной организации прошу направить на обучение в следующие по списку образовательные организации (указываются в порядке приоритета).

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

В связи с положенными мне специальными мерами поддержки (право на внеочередное или первоочередное зачисление) прошу оказать данную услугу во внеочередном (первоочередном) порядке.

________________________________________________________________________

Соответствующие документы, подтверждающие право, прилагаются.

Реквизиты документа _____________________________________________________

Кем выдан ______________________________________________________________

Дата выдачи _____________________________________________________________

Действителен до _________________________________________________________

В образовательной организации ____________________________________________

(наименование образовательной организации из указанной в приоритете)

обучается брат (сестра) ____________________________________________________

(ФИО ребенка, в отношении которого подается заявление)

_________________________________________________________________________

ФИО (брата (сестры)

Контактные данные: _______________________________________________________

номер телефона, адрес электронной почты (при наличии) родителей (законных представителей).

Приложение: _____________________________________________________________.

документы, которые представил заявитель

О результате предоставления муниципальной услуги прошу сообщить мне:

по телефону: _____________________________________________________________;

по почтовому адресу: _____________________________________________________;

по адресу электронной почты: ______________________________________________;

через МФЦ: ______________________________________________________________.

(нужное вписать)

____________________ (заявитель)

__________________________ (Подпись)

Дата: "___" _______________ 20___ г.

Время: ____:___