Приложение 14. Регламент направления на медицинскую реабилитацию пациентов с ССЗ

Приложение 14

УТВЕРЖДЕН
приказом Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 26.07.2023 N 316

Регламент
направления на медицинскую реабилитацию пациентов с ССЗ

1. Настоящий регламент устанавливает организацию направления пациентов с ССЗ на медицинскую реабилитацию.

2. Пациенты с ОКС.

Медицинская реабилитация осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Алтайского края от 09.04.2021 N 155 "О взаимодействии медицинских организаций, участвующих в отборе на медицинскую реабилитацию пациентов с соматическими заболеваниями (кардиологических)".

Отбор пациентов на медицинскую реабилитацию осуществляется ВК.

Решение ВК о направлении на медицинскую реабилитацию оформляется заключением в медицинской карте амбулаторного/стационарного пациента.

Перечень документов, необходимых для госпитализации в стационарное отделение медицинской реабилитации:

полис ОМС;

паспорт;

номер страхового индивидуального лицевого счета - СНИЛС;

направление из медицинской организации на реабилитационное лечение;

выписка из истории болезни пациента из медицинской организации с результатами обследований, проведенного лечения и рекомендациями;

листок временной нетрудоспособности.

Продление и оформление листков нетрудоспособности в санатории "Барнаульский" проводится в соответствии с требованиями приказа Минздрава России от 23.11.2021 N 1089н "Об утверждении Условий и порядка формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа и выдачи листков нетрудоспособности в форме документа на бумажном носителе в случаях, установленных законодательством Российской Федерации".

В случае отказа пациента от прохождения медицинской реабилитации отказ оформляется в медицинской карте стационарного пациента, амбулаторного пациента.

Медицинская реабилитация осуществляется в три этапа.

Медицинская реабилитация на всех этапах осуществляется мультидисциплинарной реабилитационной командой (далее - МДРК).

Первый этап медицинской реабилитации осуществляется в структурных подразделениях медицинской организации, оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю "кардиология" и "кардиохирургия". Мероприятия по медицинской реабилитации на первом этапе должны быть начаты в острейший (до 72 часов) и острый периоды течения заболевания, при неотложных состояниях, состояниях после оперативных вмешательств (в раннем послеоперационном периоде), хронических критических состояниях и осуществляются ежедневно при взаимодействии МДРК с лечащим врачом и (или) врачом анестезиологом-реаниматологом.

Решение о направлении пациентов на медицинскую реабилитацию II и III этапа принимается по направлению лечащего врача медицинской организации, осуществляющей медицинскую реабилитацию на первом этапе, либо втором этапе соответственно, либо по направлению врача-терапевта (врача-терапевта участкового), врача общей практики (семейного врача), врача-специалиста:

непосредственно после стационарного лечения в кардиологических, кардиохирургических отделениях медицинских организаций III уровня;

после лечения в федеральных кардиологических центрах (медицинских организаций IV уровня) не позднее 10 дней после выписки (направление на медицинскую реабилитацию осуществляется через поликлиники по месту прикрепления).

Направление на госпитализацию оформляется лечащим врачом через WEB-портал "АРМ Поликлиника" раздел "Телемедицинские консультации".

Направление (заявка) на госпитализацию формируется в региональной медицинской информационной системе АРМ "Поликлиника" /АРМ "Стационар" (сервис "Управление госпитализацией") (далее - РМИС).

Направление на этап медицинской реабилитации в КГБУЗ "Алтайский краевой кардиологический диспансер" между отделениями проводится по согласованию заведующих путем оформления переводного эпикриза.

Второй этап медицинской реабилитации осуществляется в учреждении Алтайского краевого Совета профсоюзов Санаторий "Барнаульский" (медицинской организации II уровня), и в отделении реабилитации КГБУЗ "Алтайский краевой кардиологический диспансер" (медицинской организации III уровня). Маршрутизация пациентов осуществляется в соответствии со шкалой реабилитационной маршрутизации (далее - ШРМ).

При оценке 4-6 баллов пациент направляется на II этап медицинской реабилитации в стационарных условиях отделения реабилитации КГБУЗ "Алтайский краевой кардиологический диспансер":

перенесший острый инфаркт миокарда, вне зависимости от метода лечения - не ранее 7 суток от начала заболевания;

после хирургической коррекции пораженных клапанов сердца, коронарной реваскуляризации миокарда с применением аорто-коронарного шунтирования при ишемической болезни сердца в удовлетворительном состоянии - не ранее 10 суток от оперативного вмешательства, при отсутствии послеоперационных осложнений и не нуждающихся в перевязках.

При оценке 3 балла пациент направляется на II этап медицинской реабилитации в стационарных условиях учреждения Алтайского краевого совета профсоюзов Санаторий "Барнаульский":

перенесший острый инфаркт миокарда, вне зависимости от метода лечения - не ранее 9-12 суток от начала заболевания;

перенесший ангиопластику (в том числе со стентированием) при нестабильной стенокардии - не ранее 9 суток от момента поступления в стационар;

после хирургической коррекции пораженных клапанов сердца, коронарной реваскуляризации миокарда с применением аорто-коронарного шунтирования при ишемической болезни сердца в удовлетворительном состоянии - не ранее 15-16 суток от оперативного вмешательства, при отсутствии послеоперационных осложнений, не нуждающиеся в перевязках.

Пациенты из краевых медицинских организаций I-II уровней, в случае, если не была обеспечена эвакуация в остром периоде заболевания в медицинские организации III уровня, направляются на медицинскую реабилитацию после очной консультации в медицинских организациях III уровня, либо после проведения телеконсультации с КГБУЗ "Алтайский краевой кардиологический диспансер".

Рекомендуемыми противопоказаниями для направления больных в стационарные отделения медицинской реабилитации санаториев являются:

недостаточность кровообращения выше II А стадии, или 3-4 ФК, сохраняющаяся при адекватной медикаментозной терапии;

стенокардия или безболевая ишемия миокарда 3-4 ФК (ангинозные боли, возникающие при ходьбе менее 300 м или подъеме на 1 этаж) и/или:

ишемия, подтвержденная нагрузочными пробами (пороговая мощность менее 75 Вт или 4 МЕТ), ишемические изменения при ХМ ЭКГ на фоне адекватной антиангинальной терапии;

незаконченное рецидивирующее течение инфаркта миокарда;

тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости:

пароксизмы фибрилляции и трепетания предсердий, пароксизмальная тахикардия, возникшие более 2 раз в течение 10 дней перед направлением или менее чем за 8 дней до направления в санаторий;

постоянная тахиформа фибрилляции предсердий с недостаточностью кровообращения выше 1 стадии;

политопная частая или групповая желудочковая экстрасистолии при записи ЭКГ в течение последних 10 дней перед направлением или при проведении нагрузочных проб при пороговой мощности менее 75 Вт на фоне адекватной терапии;

синоаурикулярная или атриовентрикулярная блокада II - III степени без ЭКС;

артериальная гипертония III степени (сохраняющееся АД> 180/100 мм рт. ст. на фоне адекватной терапии);

артериальная гипертония с кризовым течением;

симптоматическая гипертония со злокачественным течением;

нарушение азотовыделительной функции почек (ХБП выше III А стадии);

аневризма сердца (острая или подострая) с явлениями недостаточности кровообращения выше I стадии или внутрисердечным тромбом;

острая аневризма аорты;

хроническая аневризма аорты с недостаточностью кровообращения выше I стадии;

рецидивирующие тромбоэмболические осложнения;

нарушение мозгового кровообращения в острой или подострой стадии;

сахарный диабет, декомпенсированный;

кровотечения желудочные, кишечные.

Общие рекомендуемые противопоказания, исключающие направление пациентов в отделение медицинской реабилитации: инфекционные и венерические заболевания, психические заболевания, болезни крови в острой стадии, злокачественные новообразования, острая почечная или печеночная недостаточность, сопутствующие заболевания в стадии обострения или декомпенсации или требующие хирургической помощи.

Транспортировка пациентов непосредственно после стационарного лечения в отделения медицинской реабилитации санаториев осуществляется санитарным транспортом медицинской организации в сопровождении медицинского работника.

При ухудшении состояния здоровья пациента, находящего на медицинской реабилитации в санатории, осуществляется вызов скорой медицинской помощи, с дальнейшей медицинской эвакуацией пациента в соответствии с утвержденной маршрутизацией по профилю "кардиология".

На III этап медицинской реабилитации в КГБУЗ "Краевая клиническая больница" направляются пациенты:

перенесшие острый инфаркт миокарда;

перенесшие чрескожные вмешательства на коронарных артериях при нестабильной стенокардии;

после хирургической коррекции пораженных клапанов сердца;

после коронарной реваскуляризации миокарда с применением коронарного шунтирования, в отношении которых проведены мероприятия по медицинской реабилитации на первом и (или) втором этапах и имеющие значения ШРМ 2-3 балла.

Рекомендуемыми противопоказаниями для осуществления медицинской реабилитации на III этапе являются: отсутствие реабилитационного потенциала, психические заболевания (грубый психо-органический синдром, деменция), хронические заболевания в терминальной стадии, отказ пациента от участия в программе реабилитации, ШРМ 4-6 баллов.

Коррекция реабилитационных программ и лечения проводится посредством телемедицинских технологий на Web портале АРМ "Поликлиника" в разделе "ТМК" в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Алтайского края от 30.11.2021 N 705 "О порядке проведения плановых телемедицинских консультаций краевыми медицинскими организациями".

Диспансерное наблюдение пациентов осуществляется в КГБУЗ "Алтайский краевой кардиологический диспансер" и в поликлиниках по месту прикрепления пациента.

Направление на консультацию оформляется лечащим врачом через WEB-портал "АРМ Поликлиника" раздел "Диагностика и консультации" с прикреплением направления от лечащего врача (форма 027/у, содержащая клинический минимум обследования, выписку об оказании медицинской помощи в стационарных условиях медицинской организации).

Дата первой явки в диспансерное отделение пациентов определяется лечащим врачом стационара или учреждением Алтайского краевого Совета профсоюзов Санаторий "Барнаульский", в соответствии с графиком диспансерного наблюдения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Алтайского края от 09.04.2021 N 155 "О взаимодействии медицинских организаций, участвующих в отборе на медицинскую реабилитацию пациентов с соматическими заболеваниями (кардиологических)".

В промежутках между визитами в КГБУЗ "Алтайский краевой кардиологический диспансер" все пациенты наблюдаются участковым врачом терапевтом или врачом-кардиологом по месту жительства.

Частота внеплановых визитов определяется клинической необходимостью.

Длительность диспансерного наблюдения кардиологом всех пациентов составляет 12 месяцев после оказания медицинской помощи в стационарных условиях медицинских организаций.

В дальнейшем пожизненное диспансерное наблюдение осуществляется врачом-терапевтом. Прием врача-кардиолога осуществляется по медицинским показаниям при направлении врача-терапевта участкового (семейного врача). Коррекция реабилитационных программ и лечения проводится посредством телемедицинских технологий через WEB портал АРМ "Поликлиника" раздел "ТМК", в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Алтайского края от 30.11.2020 N 705 "О порядке проведения плановых телемедицинских консультаций краевыми медицинскими организациями".

Шкала реабилитационной маршрутизации

Градации оценки ШРМ	Описание статуса
	При соматических (кардиологических) заболеваниях и (или) состояниях
3	Ограничение жизнедеятельности, умеренное по своей выраженности
	Может передвигаться самостоятельно и без посторонней помощи. В покое какие-либо патологические симптомы отсутствуют. Обычная физическая нагрузка вызывает слабость, утомляемость, сердцебиение, одышку. Стенокардия развивается при ходьбе на расстояние > 500 м по ровной местности, при подъеме на > 1 пролет обычных ступенек, в нормальном темпе, при обычных условиях. Тест шестиминутной ходьбы (ТШМ) = 301-425 м. Тесты с физической нагрузкой (ВЭМ/спироэргометрия) = 75-100 Вт/4-6,9 ME. Самостоятельно одевается, раздевается, ходит в туалет, ест и выполняет другие виды повседневной активности. Нуждается в помощи при выполнении сложных видов активности: приготовление пищи, уборка дома, поход в магазин за покупками. Может проживать один дома без помощи от 1 суток до 1 недели.
4	Выраженное ограничение жизнедеятельности
	Стенокардия возникает при ходьбе от 100 до 500 м по ровной местности, при подъеме на 1 пролет обычных ступенек, в нормальном темпе, при обычных условиях. Тест шестиминутной ходьбы (ТШМ) = 150-300 м, Тесты с физической нагрузкой (ВЭМ/ спироэргометрия) = 25-50 Вт/2-3,9 ME. Самостоятельно одевается, раздевается, ходит в туалет, ест и выполняет другие виды повседневной активности. В обычной жизни нуждается в ухаживающем. Может проживать один дома без помощи до 1 суток.
5	Грубое нарушение процессов жизнедеятельности
	Пациент комфортно чувствует себя только в состоянии покоя, малейшие физические нагрузки приводят к появлению слабости, сердцебиения, одышки, болям в сердце. Тест шестиминутной ходьбы (ТШМ) < 150 м. Не может передвигаться самостоятельно и без посторонней помощи. Нуждается в постоянном внимании, помощи при выполнении всех повседневных задач: одевание, раздевание, туалет, прием пищи и др. Не может быть оставлен один дома без посторонней помощи.

3. Пациенты с ОНМК.

Медицинская реабилитация осуществляется в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Алтайского края от 10.04.2023 N 139 "Об организации оказания медицинской помощи по профилю "медицинская реабилитация" пациентам (взрослое население) с нарушением функции центральной нервной системы" и от 09.02.2023 N 48 "Об организации оказания медицинской помощи по профилю "медицинская реабилитация" пациентам (взрослое население) с нарушением функции периферической нервной системы и костно-мышечной системы".

Медицинская реабилитация осуществляется в три этапа.

Первый этап медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции центральной нервной системы осуществляется в структурном подразделении КГБУЗ "Краевая клиническая больница", оказывающем специализированную помощь по профилям "анестезиология и реаниматология", "неврология" и "нейрохирургия". Мероприятия по медицинской реабилитации на первом этапе должны быть начаты в острейший (до 72 часов) и острый периоды течения заболевания, при неотложных состояниях, состояниях после оперативных вмешательств (в раннем послеоперационном периоде), хронических критических состояниях и осуществляются непрерывно ежедневно, продолжительностью не менее 1 часа, но не более 3 часов при взаимодействии МДРК с лечащим врачом и (или) врачом анестезиологом-реаниматологом при отсутствии противопоказаний.

Решение о направлении пациентов на медицинскую реабилитацию второго и третьего этапов принимается по направлению лечащего врача медицинской организации, осуществляющего медицинскую реабилитацию на первом этапе, либо по направлению врача-терапевта (врача-терапевта участкового), врача общей практики (семейного врача), врача-специалиста при наличии реабилитационного потенциала, отсутствии противопоказаний в соответствии со шкалой реабилитационной маршрутизации (ШРМ).

Направление (заявка) на госпитализацию формируется в региональной медицинской информационной системе.

Пациент, в отношении которого проведены мероприятия по медицинской реабилитации на любом этапе и имеющий оценку состояния функционирования и ограничения жизнедеятельности (функции и структуры организма, активность и участие пациента) согласно ШРМ 0-1 балла, не нуждается в продолжении медицинской реабилитации.

Пациент, в отношении которого проведены мероприятия по медицинской реабилитации на первом и (или) втором этапах и имеющий значения ШРМ 2-3 балла, направляется на третий этап медицинской реабилитации.

Пациент, в отношении которого проведены мероприятия по медицинской реабилитации на первом этапе и имеющий значения ШРМ 4-6 баллов, направляется на второй этап медицинской реабилитации.

В сложных, неясных случаях, при необходимости продления реабилитационных мероприятий в раннем восстановительном периоде (менее 3 месяцев от развития события), у пациентов с остаточными явлениями течения заболевания (более 1 года) решение о повторном проведении медицинской реабилитации принимается через врачебную комиссию медицинской организации по месту жительства пациента или врачебную комиссию медицинской организации, имеющей в своей структуре отделение медицинской реабилитации, с учетом заключения главного внештатного специалиста по медицинской реабилитации Министерства здравоохранения Алтайского края при условии неполной реализации реабилитационного потенциала и определения положительного реабилитационного прогноза, подтвержденных результатами обследования.

Пациенты, имеющие существенно ограниченные физические или психические возможности и нуждающиеся в интенсивной симптоматической терапии, психосоциальной помощи, длительном постороннем уходе, направляются в медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь, согласно приказу Министерства здравоохранения Алтайского края от 31.08.2020 N 375 "Об организации оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению Алтайского края" (в редакции от 01.09.2021 N 476, от 24.09.2021 N 526, от 06.10.2022 N 524).

При осуществлении медицинской реабилитации для оценки эффективности лечебно-диагностических мероприятий, медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента КГБУЗ "Краевая клиническая больница" осуществлять проведение консультаций, в том числе с применением телемедицинских технологий в соответствии с Порядком организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, в том числе с национальным медицинским исследовательским центром по медицинской реабилитации.

Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилю "медицинская реабилитация" пациентам (взрослое население) с нарушением функции центральной неявной системы в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи в Алтайском крае

N п/п	Наименование медицинской организации	Этап	Оценка по ШРМ	Код КСГ	Код услуги комплексного посещения
1	КГБУЗ "Краевая клиническая больница"	2	6 баллов 5 баллов 4 балла 3 балла	st37.004 st37.003 st37.002 st37.001
		3	3 балла 2 балла	ds37.001 ds37.002
2	КГБУ "Санаторий Обь" (по согласованию)	2	3 балла	st37.001
3	АО "Санаторий Сосновый Бор" (по согласованию)	2	3 балла	St37.001
4	ООО "Клинический лечебно-реабилитационный центр "Территория здоровья" (по согласованию)	2	6 баллов 5 баллов 4 балла 3 балла	st37.004 st37.003 st37.002 st37.001
		3	3 балла 2 балла	ds37.001 ds37.002	В05.023.002.001
5	ООО "Нейроклиника" (по согласованию)	3	3 балла	ds37.001
		3	2 балла		В05.023.002.001

При наличии показаний пациенты могут направляться на проведение медицинской реабилитации в медицинские организации четвертой группы в федеральные учреждения, осуществляющие медицинскую реабилитацию при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и (или) при оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях пациентам, состояние которых оценивается 3-6 баллов по ШРМ.

Шкала реабилитационной маршрутизации для определения индивидуальной маршрутизации пациента при реализации мероприятий по медицинской реабилитации, включая этап медицинской реабилитации

Значения показателя ШРМ (баллы)	Описание состояния функционирования и ограничения жизнедеятельности (функции и структуры организма, активность и участие пациента)
	При заболеваниях или состояниях центральной нервной системы
0	Отсутствие нарушений функционирования и ограничения жизнедеятельности. Функции, структуры организма сохранены полностью
	Отсутствие проявлений нарушений функционирования и ограничения жизнедеятельности при наличии симптомов заболевания
1	а) может вернуться к прежнему образу жизни (работа, обучение, другое), поддерживать прежний уровень активности и социальной жизни; б) тратит столько же времени на выполнение дел, как и до болезни
2	Легкое нарушение функционирования и ограничение жизнедеятельности
	а) не может выполнять виды деятельности (управление транспортным средством, чтение, письмо, танцы, работа и другие) с той степенью активности, которая была до болезни, но может справляться с ними без посторонней помощи; б) может самостоятельно себя обслуживать (сам одевается и раздевается, ходит в магазин, готовит еду, может совершать небольшие путешествия и переезды, самостоятельно передвигается); в) не нуждается в наблюдении; г) может проживать один дома от недели и более без посторонней помощи
3	Умеренное нарушение функционирования и ограничение жизнедеятельности
	а) может передвигаться самостоятельно; б) самостоятельно одевается, раздевается, ходит в туалет, ест и выполняет другие виды повседневной активности; в) нуждается в посторонней помощи при выполнении сложных видов активности: приготовлении пищи, уборке дома, походе в магазин за покупками и других; г) нуждается в помощи для выполнения операций с денежными средствами; д) может проживать один дома без посторонней помощи от 1 суток до 1 недели
4	Выраженное нарушение функционирования и ограничение жизнедеятельности
	а) не может передвигаться самостоятельно без посторонней помощи; б) нуждается в посторонней помощи при выполнении повседневных задач: одевание, раздевание, туалет, прием пищи и других; в) в обычной жизни нуждается в ухаживающем; г) может проживать один дома без посторонней помощи до 1 суток
5	Грубое нарушение функционирования и ограничение жизнедеятельности
	а) пациент прикован к постели; б) не может передвигаться самостоятельно без посторонней помощи; в) нуждается в постоянном внимании, помощи при выполнении всех повседневных задач: одевание, раздевание, туалет, прием пищи и других; г) круглосуточно нуждается в уходе; д) не может быть оставлен один дома без посторонней помощи
6	Нарушение функционирования и ограничение жизнедеятельности крайней степени тяжести
	а) хроническое нарушение сознания: витальные функции стабильны; нейромышечные и коммуникативные функции глубоко нарушены; пациент может находиться в условиях структурного подразделения медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по профилю "анестезиология и реаниматология" (далее - реанимационное отделение); б) нейромышечная несостоятельность: психический статус в пределах нормы, однако глубокий двигательный дефицит (тетраплегия) и бульбарные нарушения вынуждают пациента оставаться в реанимационном отделении