Приложение 10. Регламент маршрутизации пациентов с нарушениями ритма непроводимости, острой сердечной недостаточностью, тромбоэмболией легочной артерии

Приложение 10

УТВЕРЖДЕН
приказом Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 26.07.2023 N 316

Регламент
маршрутизации пациентов с нарушениями ритма непроводимости, острой сердечной недостаточностью, тромбоэмболией легочной артерии

1. Настоящий регламент регулирует вопросы маршрутизации пациентов с нарушениями ритма и проводимости, острой сердечной недостаточностью, тромбоэмболией легочной артерии.

2. Медицинская помощь пациентам с нарушениями ритма и проводимости, острой сердечной недостаточностью, тромбоэмболией легочной артерии в Алтайском крае оказывается:

В КГБУЗ "АККД" госпитализируются пациенты с:

нарушениями ритма и проводимости сердца, сопровождающиеся приступами Морганьи-Адамса-Стокса, или явлениями острой сердечной недостаточности;

синдромом слабости синусового узла, синоатриальными и атриовентрикулярными блокадами II-III степени;

пароксизмами желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков, независимо от эффекта лечения на догоспитальном этапе;

нарушениями функции имплантированного электрокардиостимулятора;

с пороками сердца, осложненными острой гемодинамической нестабильностью, с предшествующей недостаточностью кровообращения не выше 2-а стадии;

беременные с кардиальной патологией, требующей неотложной госпитализации (декомпенсация кровообращения, остро возникшие нарушения сердечного ритма и проводимости.

В КГБУЗ "Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи" (далее - КГБУЗ "ККБСМП") госпитализируются пациенты с:

впервые зарегистрированной пароксизмальной и устойчивой формой фибрилляции предсердий и/или суправентрикулярной тахикардией, кроме пациентов с декомпенсацией ХСН на фоне установленной кардиальной патологии, с предшествующей недостаточностью кровообращения выше 2-а стадии и не имеющие перспектив в отношении хирургического лечения и пациентов с асимптомной мерцательной аритмией неизвестной давности ***;

пароксизмальной и устойчивой фибрилляцией предсердий и/или суправентрикулярной тахикардией, не проходившие обследование или лечение в отделении кардиологического профиля (КГБУЗ "АККД", КГБУЗ "ККБСМП", КГБУЗ "ККБ" в течение года, и имеющих симптомы ХСН не выше IIА стадии ***;

пароксизмами фибрилляции предсердий и/или суправентрикулярных тахикардий, сопровождающиеся нестабильной гемодинамикой и/или прогрессированием коронарной и/или сердечной недостаточности ***;

острой некупирующейся левожелудочковой недостаточностью, развившейся на фоне кардиальной патологии с предшествующей недостаточностью кровообращения не выше 2-а стадии (исключая острую коронарную патологию и пороки сердца);

Вне Барнаульского ММО с состояниями, указанными в п. 2 и п. 3 настоящего приказа, госпитализация СМП осуществляется согласно приложениям 2 и 3 к настоящему приказу с последующей консультацией с учреждениями III уровня - КГБУЗ "АККД" и КГБУЗ "ККБ" и решением вопроса о необходимости перевода в данные учреждения.

В отделения сосудистой хирургии КГБУЗ "ККБ", КГБУЗ "Городская больница N 5, г. Барнаул", ЧУЗ "Клиническая больница "РЖД-Медицина города Барнаула" (по согласованию) в соответствии с маршрутизацией (приложение 11 к настоящему приказу) госпитализируются пациенты с тромбоэмболией легочной артерии.

В терапевтические отделения медицинских организаций I и II уровней госпитализируются пациенты с:

гипертоническими кризами;

декомпенсацией ХСН на фоне установленной кардиальной патологии, с предшествующей недостаточностью кровообращения выше IIA стадии и не имеющие перспектив в отношении хирургического лечения;

пароксизмальными нарушениями ритма, кроме пациентов, обозначенных "***".

На амбулаторном этапе лечатся и обследуются пациенты с асимптомной фибрилляцией предсердий.

На этапе оказания скорой медицинской помощи пациентам с НРС и/или, ОСН врач/фельдшер скорой медицинской помощи обеспечивает запись и дистанционную передачу ЭКГ по системе "кардиометр" в КДЦ-2 с последующей консультацией по телефонам 8 (3852) 44-02-31, 8 (3852) 44-02-85, 8 (3852) 44-02-44

3. Врач-консультант в КДЦ на основе анализа переданной дистанционно ЭКГ и клинических данных о пациенте дает заключение и рекомендует маршрутизацию в соответствии с приложением 2 или 3 к настоящему приказу. Специалист СМП на основании заключения врача-консультанта КДЦ формулирует диагноз и определяет тактику в соответствии с порядками, стандартами и клиническими рекомендациями для СМП.

4. Медицинская эвакуация в учреждения III уровня осуществляется в соответствии с требованиями, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Алтайского края от 26.12.2019 N 407 "Об оказании консультативной медицинской помощи в Алтайском крае".

5. Оказание экстренной медицинской помощи с применением средств санитарной авиации в Алтайском крае, критерии применения вертолетов для проведения санитарно-авиационной эвакуации в Алтайском крае, критерии труднодоступности применения вертолетов для проведения санитарно-авиационной эвакуации, маршрутизация по районам, ключевым автодорогам и региону в целом осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Алтайского края от 21.06.2017 N 259 "Об обеспечении оказания экстренной медицинской помощи гражданам, проживающим в труднодоступных районах Алтайского края".

6. Бригада СМП, осуществляющая медицинскую эвакуацию пациентов с НРС, ОСН, ТЭЛА, предварительно оповещает принимающую медицинскую организацию об эвакуации такого пациента по телефонам приемных отделений.

Пациенты, имеющие коагулопатию, тромбоцитопатию или тромбоцитопению в анамнезе (снижение уровня тромбоцитов менее 100х10г/л), указания на клинически значимую анемию, мультифокальный атеросклероз, тяжелую почечную недостаточность, декомпенсацию бронхолегочной и эндокринных патологий госпитализируются в КГБУЗ "Краевая клиническая больница" вне зависимости от схемы прикрепления.

В случае обращения пациента (самотеком) с ТЭЛА в приемное отделение государственного учреждения здравоохранения Алтайского края, не включенного в систему оказания медицинской помощи при ТЭЛА, а также при развитии ТЭЛА в период нахождения пациента в данных учреждениях, после оказания необходимого объема неотложной медицинской помощи, перевод пациента в медицинскую организацию, включенную в систему оказания медицинской помощи при ТЭЛА, организуется в соответствии с маршрутизацией пациентов с ТЭЛА согласно приложению 12 к настоящему приказу.

При возникновении ТЭЛА, как осложнения лечения хирургических и соматических заболеваний принятие решения о лечении пациента по месту его нахождения либо переводе согласно маршрутизации осуществляется после консультации со специалистами КГБУЗ "Краевая клиническая больница", в том числе с применением телекоммуникационных технологий.

При возникновении ТЭЛА во время беременности и родов показан перевод в КГБУЗ "Краевая клиническая больница" (после согласования).

Вопрос перевода пациента при тяжелом течении ТЭЛА в медицинскую организацию, включенную в систему оказания медицинской помощи при ТЭЛА, в соответствии с маршрутизацией согласовывается в индивидуальном порядке в зависимости от тяжести состояния пациента. До момента перевода пациента проводится лечение и обследование пациента с обязательным заполнением листа оценки клинической вероятности.

Стационарное лечение пациентов с ТЭЛА в остром периоде заболевания проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии или блоке интенсивной терапии.

Диагноз ТЭЛА формулируется на основании оценки риска летального исхода. Для этого оценивается наличие у пациента шока/гипотонии, класса по шкале PESI, дисфункции правого желудочка, повреждения миокарда.

После стабилизации состояния пациента с ТЭЛА продолжается лечение в палатах кардиологического отделения (кардиологических койках).

Лица, перенесшие ТЭЛА, на 12 месяцев поступают под диспансерное наблюдение врача-кардиолога поликлиники (врача-терапевта участкового, при его отсутствии - врача общей практики).

После перенесенной ТЭЛА показано принимать для профилактики рецидива тромбоза Варфарин под контролем уровня МНО в крови (терапевтический диапазон МНО 2-3) или новые оральные антикоагулянты (далее - НОАК) в рекомендованной дозировке. Контроль уровня МНО и других показателей гемостазиограммы при приеме НОАК не требуется. При наличии преходящего и устранимого источника тромбоза длительность приема Варфарина или НОАК составляет минимум 3-6 месяцев. В остальных случаях (идиопатическая ТЭЛА, тромбофилии) длительность лечения Варфарином или НОАК более продолжительна, определяется индивидуально.

Пациенты с устойчивой легочной гипертензией после перенесенной ТЭЛА (давление в легочной артерии по ЭхоКГ более 45 мм рт. ст.) в обязательном порядке должны быть направлены в КГБУЗ "АККД" для решения вопроса о возможности тромбэндартерэктомии из легочной артерии и включения в краевой регистр "Легочной гипертензии".

В период временной нетрудоспособности пациент наблюдается врачом-кардиологом или терапевтом не реже одного раза в 14 дней (в зависимости от тяжести заболевания). На каждом визите регистрируется ЭКГ, в случае приема Варфарина рекомендуется выполнить анализ крови на МНО, который после достижения целевого уровня (МНО 2-3) рекомендуется выполнять 1 раз в месяц. ЦДК вен нижних конечностей (при исходно выявленном тромбозе глубоких вен) и ЭхоКГ проводится перед выходом на работу, с обязательной оценкой степени легочной гипертензии.

После окончания периода временной нетрудоспособности в срок до 12 месяцев после перенесенной ТЭЛА пациент наблюдается один раз в месяц. Объем проводимых обследований: анализ крови на МНО при приеме Варфарина, в остальном - индивидуально по показаниям.