Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении путевки

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Организация отдыха
и оздоровления детей
в каникулярное время"

                                  Форма

                    заявления о предоставлении путевки

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                           Наименование уполномоченного

                                        органа исполнительной власти

                                        субъекта Российской Федерации

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу предоставить мне путевку в  организацию  отдыха  детей   и их

 оздоровления для моего ребенка (Фамилия И.О.)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

  (описание ситуации, связанной с принадлежностью ребенка к той или иной

                                категории)

      С порядком предоставления путевки на детский отдых ознакомлен(а).

                                             __________________ (подпись)

      Результат государственной услуги прошу выдать следующим способом:

	посредством личного обращения в Уполномоченный орган:
	в форме электронного документа;
	в форме документа на бумажном носителе;
	почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении (только на бумажном носителе);
	отправлением по электронной почте (в форме электронного документа и только в случаях, прямо предусмотренных в действующих нормативных правовых актах);
	посредством личного обращения в многофункциональный центр (только на бумажном носителе);
	посредством направления через ЕПГУ (только в форме электронного документа);
	посредством направления через РПГУ (при наличии) (только в форме электронного документа).

                                             __________________ (подпись)

      Даю согласие на обработку указанных выше моих персональных  данных,

 а также персональных данных моего  ребенка  в  объеме,   необходимом для

 предоставления государственной услуги.

                                             __________________ (подпись)

 "____" _____________ 20__ г.             Подпись _______________________

 Кому: ____________