Приложение 2. Заявка на оказание транспортного обслуживания

Приложение 2
к Порядку оказания услуг по транспортному
обслуживанию лиц с ограниченными возможностями
здоровья, инвалидов и граждан, оказавшихся
в трудной жизненной ситуации с использованием
специальных автотранспортных средств

Заявка
на оказание транспортного обслуживания
N ________ от "______" _________ 20_____

Цель поездки
ФИО заказчика
ФИО представителя
Телефон городской
Телефон мобильный
Наличие собственных специальных технических средств необходимых для передвижения
			Кресло-коляска
			Костыли
			Ходунки, трость (нужное подчеркнуть)
			Нет
			Необходимо обеспечение техническим средством через пункт проката технических средств Филиала
ФИО сопровождающего
Телефон сопровождающего
Дата поездки
Время подачи транспортного средства
Адрес подачи
Промежуточный адрес
Адрес назначения
Примечание

Лицо, принявшее заявку _________________________________________________________

(ФИО, подпись, контактный номер телефона)

Водитель _______________________________________________________________________

(ФИО, подпись, контактный номер телефона)