Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Приложение А3

Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

1. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации (ФЗ N 323 от 21.11.2011)

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Номер названного Федерального закона следует читать как "323-ФЗ"

2. Порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Приказ Минздрава России N 918н от 15.11.2012)

Технология
выполнения трансторакальной эхокардиографии

Требования:

У новорожденных: датчики с частотой 7.5 - 12 МГц, у взрослых - 2.5 - 7 МГц.

Противопоказания: нет.

Ограничения: случаи неудовлетворительного акустического окна

Важные показатели при анализе и интерпретации полученных изображений:

Проведение трансторакальной ЭхоКГ

Обзорная эхокардиография

для исключения сочетанного ВПС, оценки размеров и сократительной функции сердца, функциональной состоятельности клапанов (митрального и аортального):

Конечно-диастолический размер левого желудочка (ЛЖ) и количественную оценку сократительной функции ЛЖ определяют в М-режиме из левого парастернального доступа в проекции по длинной оси ЛЖ или короткой оси ЛЖ на уровне конца створок митрального клапана (МК), которые будут служить ориентиром для постановки курсора - перпендикулярно линии смыкания створок МК. Измерения производят от задней поверхности межжелудочковой перегородки до передней поверхности задней стенки ЛЖ.

Визуальная оценка ЛЖ: из апикальной четырехмерной позиции в сравнении с правыми отделами.

Правое предсердие (линейные размеры по сравнению с левым предсердием в проекции 4-х камер сердца, площадь (в норме менее 11 см2/м2)).

Конечно-диастолический размер (КДР) правого желудочка (ПЖ) в проекции по короткой оси ЛЖ или 4-х камер по отношению к конечно-диастолическому размеру ЛЖ (отношение более 1 свидетельствует об увеличении). У взрослых КДР базальный более 47 мм (у мужчин) и более 43 мм (у женщин), в ср/3 более 35 мм (у женщин) и 42 мм (у мужчин), продольный размер более 87 мм (у мужчин) и 80 мм (у женщин) при апикальном доступе в проекции 4-х камер указывают на увеличение ПЖ.

Линейные размеры ПЖ: измерение выполняют в апикальном доступе в проекции 4 камер, где МЖП является биссектрисой сектора сканирования и визуализируется правая верхняя легочная вена. Может визуализироваться уплощение межжелудочковой перегородки в диастолу.

Оценка систолической функции ПЖ: систолическая экскурсия трикуспидального кольца (TAPSE, у взрослых TAPSE < 17 мм свидетельствует о выраженной дисфункции ПЖ, у детей необходим подсчет Z-баллов), фракция изменения площади ПЖ (норма более 35 %), скорость систолического смещения трикуспидального клапана в режиме тканевой допплерографии (у взрослых S' в норме более 9.5 см/с. S < 9,5 см/с - предиктор фракции выброса ПЖ < 40 % [5, 24, 25]), маркер глобальной сократимости.

Диаметр фиброзного кольца (ФК) аортального клапана, размеры корня и восходящей аорты: из левого парастернального доступа по длинной оси.

ДМПП: определяется из субкостального доступа. Используется модификация 4-камерной проекции по длинной оси предсердий, бикавальная проекция с акцентом на нижнюю полую вену (НПВ) или верхнюю полую вену (ВПВ). Проекция по короткой оси на уровне аортального клапана из левого парастернального доступа может быть полезна. Измерение максимального размера (ширины) дефекта производят по двум взаимоперпендикулярным направлениям в режиме цветного допплеровского картирования (отверстие может иметь овальную форму). Необходимы качественные настройки УЗ-аппарата для устранения чрезмерного растекания цвета по ткани межпредсердной перегородки, что может приводить к завышению истинного размера дефекта. Малые дефекты - размер менее 5 мм.

Определение гемодинамической значимости шунтирования:

С помощью цветного допплеровского картирования определяют наличие, количество и направление шунтирования крови через межпредсердную перегородку (МПП). Для лучшей визуализации низкоскоростных потоков шунтирования крови на уровне МПП скорость цветовой шкалы может быть снижена (до 25 - 40 см/с) и скорректирована по цветопередаче (уменьшить усиление цвета, Gain). Режим импульсно-волнового допплера также можно использовать для обнаружения двунаправленного шунтирования в дополнение к цветовому допплеровскому картированию.

Оценка отношения легочного кровотока к системному (Qp/Qs). Следует измерить диаметр фиброзных колец аортального и легочного клапанов и интеграл потока в аорту и легочную артерию в режиме импульсно-волнового допплера. Полулунные клапаны должны быть без стеноза и выраженной недостаточности. Измерять отношение Qp/Qs не имеет смысла при наличии высокого легочного сосудистого сопротивления (например, новорожденные) или высокой легочной гипертензии; при умеренной легочной гипертензии четких рекомендаций нет (например, клиническая значимость показателя Qp/Qs у пациентов с пневмонией, бронхо-легочной дисплазией, хроническими обструктивными заболеваниями легких не ясна).

Оценка расширения правого предсердия и правого желудочка, легочного ствола, ускорение кровотока на легочном клапане из-за несоответствия диаметра фиброзного кольца и протекающего через него увеличенного объема крови.

Вторичный ДМПП следует отличать от открытого овального окна. В случае открытого овального окна рядом с дефектом визуализируется лоскут первичной перегородки и сброс крови в режиме ЦДК имеет "косой" ход. Вторичный ДМПП может сочетаться с так называемой аневризмой МПП, т.е. выпячивание перегородки вследствие ее истончения или сильного растяжения на глубину более 10 мм. При наличии аневризмы измеряют ее основание и глубину, а также количество и диаметр расположенных в ней ДМПП.

Отбор для эндоваскулярного закрытия: следует определять тип ДМПП - должен быть вторичный, а также нужно измерить края: аортальный (расстояние между краем дефекта и аортой); край до атриовентрикулярного клапана; край до ВПВ и до НПВ (нижне-задний); задний - между краем дефекта и задней стенкой предсердия; край до верхней правой легочной вены. Длина краев должна быть более 5 мм для чрескожного транскатетерного закрытия вторичного ДМПП.

Сеть Хиари представляет собой остаток клапана венозного синуса и проявляется в виде нитевидной структуры в различных местах ПП, в том числе вблизи устья НПВ и коронарного синуса. Следует дифференцировать с мембраной ПП, удлиненной Евстахиевой заслонкой. Важно указывать о наличии дополнительных структур в ПП особенно у пациентов, планирующих эндоваскулярное закрытие ДМПП, поскольку они могут мешать прохождению через ПП проводников, катетеров.

Легочная гипертензия. У пациентов с ДМПП высокая легочная гипертензия формируется достаточно поздно, после длительной объемной перегрузки и периода относительной компенсации. При этом развитие высокой легочной гипертензии часто сопровождается значительной дилатацией и дисфункцией ПЖ, схожей с идиопатической легочной артериальной гипертензией. Для эхокардиографической диагностики вероятности легочной гипертензии используют методики, описанные в соответствующих руководствах.