Приложение. Порядок ведения регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц Пермского края

Приложение
к приказу
ТФОМС Пермского края
от 18.07.2023 N 325

Порядок
ведения регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц Пермского края

1. Общие положения

1.1. Настоящий Порядок ведения регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц Пермского края (далее - Порядок) определяет правила ведения регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц на территории Пермского края.

1.2. Настоящий Порядок разработан на основании следующих нормативных правовых актов:

1.2.1. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";

1.2.2. постановление Правительства Российской Федерации от 11.06.2021 N 901 "Об утверждении Правил функционирования Государственной информационной системы обязательного медицинского страхования и внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации";

1.2.3. постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.2022 N 1998 "Об утверждении Правил ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования";

1.2.4. приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования";

1.2.5. приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем в сфере обязательного медицинского страхования";

1.2.6. приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 31.03.2021 N 34н "Об определении порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования".

Перечень сокращений, используемых в настоящем Порядке, представлен в Таблице 1.

Таблица 1

Перечень сокращений, используемых в настоящем Порядке

Сокращение	Определение
1	2
Веб-портал	Веб-портал "База данных застрахованных", являющийся информационной системой персональных данных и подсистемой Комплексной информационной системы обязательного медицинского страхования Пермского края
ГИС ОМС	Государственная информационная система обязательного медицинского страхования, осуществляющая информационное обеспечение персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. Оператором ГИС ОМС является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
Договор о финансовом обеспечении	Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.10.2022 N 703н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования"
ДПФС	Документ, подтверждающий факт страхования по обязательному медицинскому страхованию (полис обязательного медицинского страхования). Виды ДПФС: - полис ОМС старого образца; - полис ОМС единого образца в форме бумажного бланка или в виде пластиковой карты с электронным носителем информации; - полис ОМС в виде документа на материальном носителе, предназначенном для нанесения, хранения и передачи полиса в форме выписки из единого регистра застрахованных лиц сведений о полисе, а также в виде штрихового кода (графической информации в кодированном виде), выполненного посредством использования федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
ЕГР ЗАГС	Федеральная государственная информационная система "Единый государственный реестр записей актов гражданского состояния", оператором которой является Федеральная налоговая служба
ЕПГУ	Федеральная государственная информационная система "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
Застрахованное лицо	Граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства, временно пребывающие и осуществляющие трудовую деятельность на территории Российской Федерации иностранные граждане (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей, а также иностранных граждан, осуществляющих в Российской Федерации трудовую деятельность в соответствии со статьей 13.5 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах", имеющие документ, подтверждающий факт страхования
МО	Медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальной программе обязательного медицинского страхования Пермского края, на соответствующий год
МО-ФД	Медицинские организации (амбулаторно-поликлинические организации, поликлинические отделения в составе больничных учреждений любой формы собственности, за исключением стоматологических поликлиник и женских консультаций, а также врачи общей (семейной) практики в соответствии с номенклатурой медицинских организаций, утвержденной в установленном порядке), оказывающие в установленном порядке медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования Пермского края на соответствующий год, к которым прикрепились (которые выбрали) застрахованные лица для получения первичной медико-санитарной помощи по участковому принципу в установленном Министерством здравоохранения Российской Федерации порядке
Общие принципы	Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 N 79
ОМС	Обязательное медицинское страхование
Пользователи	Оператор СМО, оператор филиала СМО, администратор СМО, оператор ТФОМС Пермского края, администратор ТФОМС Пермского края
Порядок информационного взаимодействия в сфере ОМС	Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 31.03.2021 N 34н "Об определении порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования"
Правила ведения персонифицированного учета в сфере ОМС	Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.2022 N 1998 "Об утверждении Правил ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования"
Правила ОМС	Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования"
РС ЕРЗ	Региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц
СМО	Страховая медицинская организация, включенная в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Пермского края, на соответствующий год
СМЭВ	Единая система межведомственного электронного взаимодействия
СНИЛС	Страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в системе индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования
Соглашение об информационном взаимодействии	Соглашение об информационном взаимодействии между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Пермского края и Министерством здравоохранения Пермского края от 14.11.2018 N 14/193/1
Соглашение ТФОМС с военным комиссариатом	Соглашение между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Пермского края и Федеральным казенным учреждением "Военный комиссариат Пермского края" о передаче сведений о призванных на военную службу гражданах от 12.11.2018 N 01/190
Соглашение ТФОМС с МЗ ПК	Соглашение между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Пермского края и Министерством здравоохранения Пермского края о передаче сведений о неработающих застрахованных лицах от 14.11.2018 N 16/194/1
Соглашение ФНС и ФОМС	Соглашение об информационном взаимодействии Федеральной налоговой службы и Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденное 30.11.2016 ФНС России N ММВ-23-11/28@, ФОМС N 11-91-2016
ТФОМС Пермского края	Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пермского края
Федеральный закон N 326-ФЗ	Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
ФЕРЗЛ	Единый регистр застрахованных лиц - подсистема персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах на базе единого регистра застрахованных лиц ГИС ОМС. С 01.12.2022 мастером системы данных по застрахованным лицам в системе обязательного медицинского страхования является ФЕРЗЛ
ФЛК	Форматно-логический контроль
ФНС России	Федеральная налоговая служба
ФОМС	Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
Электронный полис ОМС	Полис ОМС в форме пластиковой карты с электронным носителем
DioPost	Система обмена электронной корреспонденцией DioPost, предназначенная для обмена почтовыми сообщениями между сотрудниками Федеральной налоговой службы, подведомственных учреждений, сотрудниками иных организаций, их представителями и частными лицами через сеть Интернет

1.3. Ведение РС ЕРЗ осуществляет ТФОМС Пермского края на основании сведений о застрахованных лицах, предоставляемых СМО, ФОМС, МО, налоговыми органами, военными комиссариатами, а также на основании сведений, предоставленных в рамках межведомственного взаимодействия из иных государственных информационных систем в соответствии с Порядком информационного взаимодействия в сфере ОМС.

Информационное взаимодействие между СМО и ТФОМС Пермского края при ведении РС ЕРЗ осуществляется с использованием технологии удаленного доступа Веб-портал, который позволяет в режиме реального времени вести персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах: сбор, обработку, передачу и хранение сведений о застрахованных лицах, в соответствии с Правилами ведения персонифицированного учета в сфере ОМС.

1.4. В случае возникновения технических проблем в работе Веб-портала ТФОМС Пермского края уведомляет об этом СМО, опубликовав информацию на странице авторизации Веб-портала и/или направив уведомление по электронной почте на адрес, указанный СМО в ГИС ОМС.

1.5. СМО, ТФОМС Пермского края обеспечивают защиту передаваемой информации в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации в сфере защиты информации ограниченного доступа. Технология удаленного доступа к РС ЕРЗ должна обеспечивать:

- предоставление доступа к защищенным ресурсам только пользователям, прошедшим процедуру авторизации и идентификации;

- разграничение прав доступа к защищенным ресурсам на основе функциональных и структурных ролей пользователей;

- защиту идентификационной информации пользователей;

- регистрацию входа/выхода пользователей с фиксированием даты, времени и результата события;

- регистрацию фактов получения доступа к защищенным ресурсам и информации с фиксированием даты, времени и результата события.

2. Функции ТФОМС Пермского края при ведении РС ЕРЗ

2.1. ТФОМС Пермского края обеспечивает круглосуточный доступ СМО к Веб-порталу, за исключением времени обслуживания технических и программных средств Веб-портала.

2.2. При информационном взаимодействии со СМО ТФОМС Пермского края обеспечивает доступ СМО к следующему функционалу:

- оформление заявлений о выборе (замене) СМО;

- оформление заявлений о включении в единый регистр застрахованных лиц;

- оформление заявлений о переоформлении полиса ОМС;

- оформление заявлений о приостановлении действия полиса ОМС;

- оформление заявлений о сдаче (утрате) полиса ОМС на материальном носителе;

- оформление запросов на предоставление выписки из единого регистра застрахованных лиц сведений о полисе ОМС;

- печать выписки из единого регистра застрахованных лиц о полисе ОМС;

- просмотр истории постановки застрахованных лиц на учет и снятия с учета на территории Пермского края (посредством "Экспорта" сегмента РС ЕРЗ данной СМО);

- поиск застрахованных лиц по персональным данным (посредством "Экспорта" сегмента РС ЕРЗ данной СМО);

- поиск застрахованных лиц по предъявленному ДПФС;

- просмотр сведений об оформленных заявлениях граждан и их представителей, включая результаты рассмотрения заявлений (посредством формирования отчетов и/или просмотра в сегменте РС ЕРЗ данной СМО);

- просмотр сведений о застрахованных лицах, не обратившихся в СМО за выдачей им полисов ОМС, в том числе - новорожденных, а также не осуществивших замену СМО в случае прекращения договора о финансовом обеспечении ОМС в связи с приостановлением, отзывом или прекращением действия лицензии СМО (посредством "Экспорта" сегмента РС ЕРЗ данной СМО, формирования отчетов и/или просмотра в сегменте РС ЕРЗ данной СМО).

2.3. ТФОМС Пермского края в соответствии с Порядком информационного взаимодействия в сфере ОМС ежемесячно, не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным, добавляет в РС ЕРЗ распределенные по СМО сведения о застрахованных лицах, не обратившихся в СМО за выдачей им полисов ОМС, в том числе - новорожденных, а также не осуществивших замену СМО, полученные из ФЕРЗЛ.

2.4. В соответствии с Общими принципами, Порядком информационного взаимодействия в сфере ОМС и Правилами ведения персонифицированного учета в сфере ОМС посредством программного обеспечения ТФОМС Пермского края:

2.4.1. ежедневно на основании предоставленных СМО сведений о новых застрахованных лицах и изменений данных о ранее застрахованных лицах формирует и направляет в ФЕРЗЛ запросы о страховой принадлежности застрахованных лиц, сообщения об изменении сведений в РС ЕРЗ;

2.4.2. в течение одного рабочего дня с даты получения ответных сообщений от ФЕРЗЛ загружает полученную информацию в РС ЕРЗ;

2.4.3. в течение одного рабочего дня с даты внесения в РС ЕРЗ сведений о застрахованных лицах, умерших на территории Пермского края, формирует и направляет в ФЕРЗЛ сведения о застрахованных лицах, умерших на территории Пермского края;

2.4.4. ежедневно формирует и направляет в ФЕРЗЛ запрос списка застрахованных лиц, подлежащих снятию с учета в связи:

2.4.4.1. с регистрацией их смерти на территории других субъектов Российской Федерации;

2.4.4.2. с постановкой на учет в другой СМО на территории других субъектов Российской Федерации;

2.4.4.3. признанием ДПФС недействительным в соответствии со статьей 49.1 Федерального закона N 326-ФЗ;

2.4.5. в течение одного рабочего дня с даты получения загружает в РС ЕРЗ ответы из ФЕРЗЛ на запросы, направленные в соответствии с пунктом 2.4.4 настоящего Порядка;

2.4.6. ежедневно формирует и направляет в ФЕРЗЛ информацию об изменении сведений о прикреплении застрахованного лица к МО-ФД, к врачу;

2.4.7. в течение одного рабочего дня с даты получения из ФЕРЗЛ сведений о работающих застрахованных лицах загружает полученные сведения в РС ЕРЗ;

2.4.8. обеспечивает получение из ФЕРЗЛ сведений о новых застрахованных на территории Пермского края лицах и сведений об изменении записей о застрахованных на территории Пермского края лицах в ФЕРЗЛ, загружает полученную информацию в РС ЕРЗ;

2.4.9. проводит работу по выявлению в РС ЕРЗ сведений о гражданах, действие ДПФС у которых приостановлено, и о гражданах, ДПФС у которых признан недействительным в соответствии со статьей 49.1 Федерального закона N 326-ФЗ;

2.4.10. в течение 10 рабочих дней с даты получения от Военного комиссариата Пермского края сведений о призванных на военную службу гражданах, предусмотренных пунктами 1 и 6 части 2 статьи 44 Федерального закона N 326-ФЗ, приостанавливает действие ДПФС;

2.4.11. ежедневно осуществляет сверку с ФЕРЗЛ сведений о восстановленных ДПФС у граждан по окончании военной службы на основании информации, полученной от военного комиссариата Пермского края в сведениях о призванных на военную службу гражданах, и восстанавливает ДПФС в РС ЕРЗ;

2.4.12. в течение одного рабочего дня с даты получения от ФОМС сведений в соответствии с частью 2 статьи 49.1 Федерального закона N 326-ФЗ признает недействительными ДПФС в РС ЕРЗ;

2.4.13. в течение одного рабочего дня с даты получения сведений о застрахованных лицах, указанных в части 1 статьи 49.1 Федерального закона N 326-ФЗ, признает недействительными ДПФС в РС ЕРЗ.

2.5. Посредством программного обеспечения ТФОМС Пермского края осуществляет мониторинг информационного взаимодействия РС ЕРЗ и ФЕРЗЛ.

2.6. ТФОМС Пермского края осуществляет персонифицированную работу по взаимодействию записей в РС ЕРЗ с ФЕРЗЛ (устранение ошибок ФЛК, дублирующих записей в ФЕРЗЛ), осуществляет общий контроль за РС ЕРЗ, в том числе: проводит проверки, позволяющие предотвратить наличие в РС ЕРЗ недостоверных и некорректных сведений о застрахованных лицах и дублирующих записей (по документам, удостоверяющим личность, СНИЛС, иным персональным данным).

2.7. ТФОМС Пермского края в соответствии с Соглашением ФНС и ФОМС:

2.7.1. ежеквартально, не позднее 15-го числа второго месяца, следующего за отчетным, посредством DioPost принимает от Управления ФНС по Пермскому краю сведения о работающих застрахованных лицах, предусмотренные пунктами 1 - 10 и 14 части 2 статьи 44 Федерального закона N 326-ФЗ, и в течение 15 рабочих дней со дня получения вносит в РС ЕРЗ полученные от ФНС России сведения о застрахованных лицах, работающих на территории Пермского края;

2.7.2. ежедневно посредством СМЭВ принимает из ЕГР ЗАГС следующие сведения о государственной регистрации: смерти, установления отцовства, заключения и расторжения брака, перемены имени, рождения.

2.8. В соответствии с Порядком информационного взаимодействия в сфере ОМС ТФОМС Пермского края посредством СМЭВ обеспечивает получение от ФОМС сведений об изменении реквизитов документа, удостоверяющего личность застрахованного лица, изменении места жительства и (или) места пребывания.

2.9. ТФОМС Пермского края в соответствии с Соглашением ТФОМС с МЗ ПК ежеквартально, не позднее 15 числа третьего месяца, следующего за отчетным периодом, передает в Министерство здравоохранения Пермского края сведения о неработающих застрахованных лицах, предусмотренные пунктами 1 - 10 и 14 части 2 статьи 44 Федерального закона N 326-ФЗ.

2.10. ТФОМС Пермского края в соответствии с Соглашением ТФОМС с военным комиссариатом ежеквартально не позднее 15 числа месяца, следующего за отчетным периодом, при условии соблюдения военным комиссариатом Пермского края сроков предоставления сведений принимает от военного комиссариата Пермского края сведения о призванных на военную службу гражданах, предусмотренные пунктами 1 и 6 части 2 статьи 44 Федерального закона N 326-ФЗ, и информацию о начале, сроке и окончании военной службы.

2.11. Ежемесячно, в сроки, предусмотренные Договором о финансовом обеспечении, ТФОМС Пермского края составляет со СМО акты сверки численности застрахованных лиц на первое число каждого месяца в соответствии с приложением N 1 к настоящему Порядку.

2.12. На основании актов сверки численности застрахованных лиц ТФОМС Пермского края ежемесячно осуществляет распределение численности застрахованных лиц на половозрастные группы, применяемые при расчете дифференцированного подушевого норматива финансового обеспечения СМО.

2.13. ТФОМС Пермского края осуществляет обработку (прием и контроль) сведений о прикреплении застрахованных лиц к МО-ФД и о постановке на диспансерный учет застрахованных лиц, прикрепленных к МО-ФД, в соответствии с действующим Соглашением об информационном взаимодействии.

2.14. ТФОМС Пермского края ежемесячно проводит работу по форматно-логическому контролю полученных от СМО сведений о застрахованных лицах. В случае выявления несоответствия персональных данных сведениям, полученным от других источников информации (предоставляемых налоговыми органами, военными комиссариатами, а также на основании сведений, предоставленных в рамках межведомственного взаимодействия из иных государственных информационных систем в соответствии с Порядком ведения персонифицированного учета в сфере ОМС), ТФОМС Пермского края направляет запрос в СМО о подтверждении достоверности персональных данных застрахованного лица с указанием срока для предоставления подтверждающих документов. В случае непредоставления от СМО подтверждающих документов заявление признается недостоверным.

3. Функции СМО при ведении РС ЕРЗ

В целях ведения учета застрахованных лиц и выданных им ДПФС, актуализации РС ЕРЗ и внесения сведений о застрахованных лицах в него СМО организует информационное взаимодействие с ТФОМС Пермского края посредством Веб-портала.

3.1. Для получения доступа к Веб-порталу СМО издает приказ о мерах по защите информации и баз данных с утверждением списка работников, имеющих доступ к Веб-порталу. На первое число каждого месяца направляет в ТФОМС Пермского края изменения списка работников, допущенных к работе на Веб-портале (приложение к приказу о мерах по защите информации и баз данных).

3.2. Порядок работы СМО на Веб-портале описан в Инструкции для работы с Веб-порталом, являющейся приложением N 2 к настоящему Порядку.

3.3. При внесении сведений о застрахованном лице в РС ЕРЗ СМО в соответствии с Порядком ведения персонифицированного учета в сфере ОМС обеспечивает достоверность и корректность вносимых сведений, проводит действия (мероприятия), позволяющие предотвратить появление в РС ЕРЗ дублирующих и некорректных записей, в том числе:

3.3.1. на наличие повторений по фамилии, имени, отчеству, дате и месту рождения;

3.3.2. на наличие повторений по данным документа, удостоверяющего личность;

3.3.3. корректности указания фамилии, отчества, пола застрахованного лица;

3.3.4. корректности заполнения серии и номера документа, удостоверяющего личность;

3.3.5. на наличие повторений по дате рождения и адресу регистрации по месту жительства;

3.3.6. на наличие повторений по фамилии, имени и отчеству и адресу регистрации по месту жительства;

3.3.7. на наличие повторений по СНИЛС;

3.3.8. на наличие совпадения документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, и документа, дающего право иностранному гражданину пребывать/проживать на территории Российской Федерации.

3.4. СМО предпринимает все возможные и необходимые действия для недопущения нарушения законодательства Российской Федерации об ОМС, в том числе:

3.4.1. Обеспечивает прием заявлений на основании документов, необходимых для регистрации в качестве застрахованного лица при формировании полисов ОМС, предусмотренных Правилами ОМС. Проводит все необходимые мероприятия по подтверждению подлинности предоставленных застрахованным лицом документов.

3.4.2. Обеспечивает формирование ДПФС только гражданам, имеющим право на ОМС в соответствии со статьей 10 Федерального закона N 326-ФЗ.

3.5. СМО совместно с ТФОМС Пермского края составляет акты сверки численности застрахованных лиц на первое число каждого месяца в соответствии с приложением N 1 к настоящему Порядку в срок, установленный Договором о финансовом обеспечении.

3.6. СМО осуществляет контроль за прикреплением застрахованных лиц к МО-ФД и постановкой на диспансерный учет застрахованных лиц, прикрепленных к МО-ФД, в соответствии с действующим Регламентом взаимодействия участников ОМС на территории Пермского края при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи.