Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Тамбова Тамбовской области
от 24.07.2023 N 5937

"Приложение N 14
Утверждена
постановлением администрации
города Тамбова Тамбовской области
от 11.05.2022 N 2876

                                                                    Форма

                                Акт

                       выездного обследования

____________                                                _____________

   (дата)                                                      (место)

     Настоящий акт составлен ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются должности, фамилии, имена, отчества (последнее при наличии)

        лиц, уполномоченных на проведение выездного обследования)

в   соответствии  с  заданием  на  проведение  контрольного  (надзорного)

мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом, утвержденным

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается фамилия, имя и отчество (последнее при наличии)

    должностного лица, утвердившего задание, номер и дата задания)

     "__"___________ 20__ года с "__" часов "__" минут до "__" часов "__"

минут проведено выездное обследование в рамках осуществления:

_________________________________________________________________________

       (указывается наименование вида муниципального контроля)

     Место проведения выездного обследования: ___________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Выездное обследование проведено в отношении: _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются вид, название и адрес (при наличии) объекта контроля,

   сведения о правообладателе объекта контроля, для юридического лица:

   наименование, юридический адрес, ОГРН, ИНН, фамилия, имя, отчество

       (последнее при наличии) руководителя; для индивидуального

 предпринимателя: фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), ОГРНИП,

    ИНН, адрес проживания; для физического лица: фамилия, имя, отчество

      (последнее при наличии), адрес проживания, адрес фактического

        осуществления подконтрольной (поднадзорной) деятельности)

     В ходе проведения выездного обследования установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются сведения о результатах выездного обследования, в том числе

   о выявленных нарушениях обязательных требований, признаках нарушений

           обязательных требований с указанием их видов)

     Приложение: на _______ л. в 1 экз.

     Подписи   уполномоченных   должностных   лиц,  проводивших  выездное

обследование:

_________________________  _______________  _____________________________

      (должность)             (подпись)         (расшифровка подписи)

_________________________  _______________  _____________________________

      (должность)             (подпись)         (расшифровка подписи)

_________________________  _______________  _____________________________

      (должность)             (подпись)         (расшифровка подписи)

     Отметка   о   направлении   акта   выездного  обследования  почтовым

отправлением  с  уведомлением  о  вручении  (номер  почтового трекера), в

электронном  виде  (адрес  электронной почты) или получении акта выездного

обследования нарочно:

_________________________________________________________________________

   (указывается дата и способ направления или фамилия, имя, отчество

  (последнее при наличии), наименование должности для юридического лица

            или сотрудника ИП (при получении нарочно)