Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению Губернатора Хабаровского края
от 25 июля 2023 г. N 352-р

"УТВЕРЖДЕНА
распоряжением Губернатора
Хабаровского края
от 17.06.2013 N 273-р

Форма

НАГРАДНОЙ ЛИСТ
для представления к награждению (присвоению)

____________________________________________________________________

 (наименование награды Хабаровского края, установленной пунктами 1,

             2, 4 статьи 2 Закона Хабаровского края

____________________________________________________________________

 от 30 января 2013 г. N 258 "О наградах Хабаровского края")

1. Фамилия _________________________________________________________

Имя, отчество (последнее при наличии) ______________________________

2. Место работы (службы), занимаемая должность _____________________

                                           (наименование организации

____________________________________________________________________

                 (органа) и занимаемой должности)

3. Пол __________________

4. Дата рождения _____________________

                  (число, месяц, год)

5. Место рождения __________________________________________________

6. Образование _____________________________________________________

                   (специальность по образованию, наименование

____________________________________________________________________

           образовательной организации, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание ___________________________________

____________________________________________________________________

8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений

____________________________________________________________________

9. Какими   ведомственными  наградами  и   иными  формами  поощрения

(награждения)     государственных    органов,    органов    местного

самоуправления награжден(а) и даты награждений _____________________

____________________________________________________________________

10. Домашний адрес _________________________________________________

11. Общий стаж работы ______________________________________________

12. Стаж работы в отрасли __________________________________________

                           (если работа в отрасли имеет отношение к

                                         награде)

13. Стаж работы в организации (органе) _____________________________

14. Трудовая   деятельность   (включая   учебу   в   образовательных

организациях высшего образования,  профессиональных  образовательных

организациях, военную службу):

Месяц и год (мм. гггг.)		Должность с указанием наименования организации (органа) (в соответствии с записями в документах об образовании и (или) о квалификации, военном билете, трудовой книжке, со сведениями о трудовой деятельности)	Адрес организации (органа) (фактический, с указанием субъекта Российской Федерации и муниципального образования или иностранного государства)
поступления	ухода

Примечание.

Сведения в пунктах 1 - 14 соответствуют данным паспорта или иного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, иностранного гражданина, лица без гражданства, документов об образовании и (или) о квалификации, военного билета, трудовой книжки и (или) сведениям о трудовой деятельности, оформленным в установленном законодательством порядке.

Руководитель кадрового подразделения организации (органа), в которой(ом) работает (служит) лицо, представляемое к награждению наградой Хабаровского края, либо руководитель кадрового подразделения органа, обратившегося в соответствии с частью 1 статьи 14 Закона Хабаровского края от 30 января 2013 г. N 258 "О наградах Хабаровского края" к Губернатору края с ходатайством о награждении наградой Хабаровского края
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

                    МП (при наличии)

"____" ____________ 20___ г.

15. Характеристика с указанием конкретных  заслуг  представляемого к

награждению наградой Хабаровского края: ____________________________

____________________________________________________________________

Кандидатура ________________________________________________________

            (инициалы, фамилия лица, представляемого к награждению

                        наградой Хабаровского края)

к награждению ______________________________________________________

                     (наименование награды Хабаровского края)

рекомендована ______________________________________________________

           (наименование и адрес организации, дата и номер протокола

____________________________________________________________________

    общего собрания коллектива организации или протокола общего

   собрания (иного коллегиального органа управления) организации 1,

____________________________________________________________________

  дата и номер правового акта органа государственной власти края,

 иного государственного органа края, органа местного самоуправления

  городского, муниципального округа, муниципального района края 2)

Должность 3
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

МП

"____" __________ 20___ г.

Руководитель организации (органа)
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

                        МП

"____" __________ 20___ г.

СОГЛАСОВАНО

Глава городского, муниципального округа, муниципального района края, на территории которого проживает лицо, представляемое к награждению наградой Хабаровского края 4
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

                        МП

"____" __________ 20___ г.

Руководитель органа государственной власти края, иного государственного органа края 5
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

                        МП

"____" __________ 20___ г.

Председатель комиссии по наградам Хабаровского края
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

                        МП

"____" __________ 20___ г.

_______________

¹ Указывается в случае инициирования организацией в соответствии с частью 2 статьи 14 Закона Хабаровского края от 30 января 2013 г. N 258 "О наградах Хабаровского края" (далее - Закон N 258) награждения лица наградой Хабаровского края.

² Указывается в случае обращения к Губернатору края с ходатайством о награждении лица наградой Хабаровского края субъекта, указанного в части 1 статьи 14 Закона N 258.

³ Указывается должность лица (руководителя органа), обратившегося в соответствии с частью 1 статьи 14 Закона N 258 к Губернатору края с ходатайством о награждении наградой Хабаровского края.

⁴ Не указывается в случае обращения к Губернатору края с ходатайством о награждении наградой Хабаровского края в соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 14 Закона N 258 органа местного самоуправления муниципального образования края, на территории которого проживает лицо, представляемое к награждению наградой Хабаровского края.

⁵ Указывается должность руководителя органа государственной власти края, иного государственного органа края, направлениям деятельности которого соответствует сфера, за достижения в которой лицо представляется к награждению наградой Хабаровского края."