Приложение N 2

Приложение N 2
к распоряжению Губернатора
Хабаровского края
от 25 июля 2023 г. N 352-р

"УТВЕРЖДЕНА
распоряжением Губернатора
Хабаровского края
от 17.06.2013 N 273-р

Форма

НАГРАДНОЙ ЛИСТ
для представления к награждению почетным знаком "Родительская слава Хабаровского края"

1. Сведения о матери (усыновительнице)

Фамилия ____________________________________________________________

Имя, отчество (последнее при наличии) ______________________________

Место работы, занимаемая должность _________________________________

                                  (наименование организации (органа)

__________________________________________________________________

                     и занимаемой должности)

Дата рождения ______________________________________________________

                            (число, месяц, год)

Место рождения _____________________________________________________

Образование ________________________________________________________

                        (специальность по образованию,

____________________________________________________________________

     наименование образовательной организации, год окончания)

Ученая степень, ученое звание ______________________________________

Какими государственными  наградами  награждена  и  даты  награждений

____________________________________________________________________

Какими ведомственными и региональными  наградами  награждена и  даты

награждений ________________________________________________________

2. Сведения об отце (усыновителе)

Фамилия ____________________________________________________________

Имя, отчество (последнее при наличии) ______________________________

Место работы, занимаемая должность _________________________________

                                  (наименование организации (органа)

____________________________________________________________________

                       и занимаемой должности)

Дата рождения ______________________________________________________

                             (число, месяц, год)

Место рождения _____________________________________________________

Образование ________________________________________________________

                   (специальность по образованию, наименование

____________________________________________________________________

             образовательной организации, год окончания)

Ученая степень, ученое звание ______________________________________

Какими  государственными  наградами  награжден  и  даты  награждений

____________________________________________________________________

Какими ведомственными и  региональными  наградами  награжден  и даты

награждений ________________________________________________________

3. Общие сведения

Домашний адрес _____________________________________________________

Свидетельство о заключении брака N ________ от "___" ______ _____ г.

____________________________________________________________________

                        (кем выдано)

4. Сведения о детях лиц(а), представленных(ом) к награждению:

Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)	Дата рождения (число, месяц, год)	Место рождения	Свидетельство о рождении (об усыновлении) (серия, номер, когда и кем выдано)	Род занятий

Примечание.

Сведения в пунктах 1 - 4 соответствуют данным паспорта или иного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, иностранного гражданина, лица без гражданства, свидетельств о регистрации актов гражданского состояния, документов об образовании и (или) о квалификации, военного билета, трудовой книжки и (или) сведениям о трудовой деятельности, оформленным в установленном законодательством порядке.

Руководитель кадрового подразделения органа местного самоуправления городского, муниципального округа, муниципального района края, на территории которого проживает(ют) лицо(а), представляемое(ые) к награждению наградой Хабаровского края
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

                            МП (при наличии)

"___" ____________ 20___ г.

    5. Основания для представления к награждению почетным знаком

"Родительская слава Хабаровского края"

    Кандидатура(ы) _________________________________________________

                        (инициалы, фамилия (фамилии) лица (лиц),

                     представляемого (представляемых) к награждению

                         почетным знаком "Родительская слава

                                   Хабаровского края")

к награждению почетным знаком "Родительская слава Хабаровского края"

рассмотрена(ы) и рекомендована(ы) к награждению ____________________

                                               (наименование и адрес

___________________________________________________________________,

  организации, дата и номер протокола общего собрания коллектива

____________________________________________________________________

  организации или протокола общего собрания (иного коллегиального

               органа управления) организации 1,

____________________________________________________________________

     дата и номер правового акта органа местного самоуправления

                 муниципального образования края 2)

Глава городского, муниципального округа, муниципального района края, на территории которого проживает(ют) лицо(а), представляемое(ые) к награждению наградой Хабаровского края
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

                        МП

"____" __________ 20___ г.

СОГЛАСОВАНО

Руководитель органа опеки и попечительства городского, муниципального округа, муниципального района края, на территории которого проживает(ют) лицо(а), представляемое(ые) к награждению наградой Хабаровского края
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

                        МП

"____" __________ 20___ г.

Руководитель отдела (управления) образования городского, муниципального округа, муниципального района края, на территории которого проживает(ют) лицо(а), представляемое(ые) к награждению наградой Хабаровского края
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

                        МП

"____" __________ 20___ г.

Начальник управления (отдела) Министерства внутренних дел Российской Федерации по городскому, муниципальному округу, муниципальному району края, на территории которого проживает(ют) лицо(а), представляемое(ые) к награждению наградой Хабаровского края
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

                        МП

"____" __________ 20___ г.

Заместитель Председателя Правительства края по социальным вопросам
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

                        МП

"____" __________ 20___ г.

Председатель комиссии по наградам Хабаровского края
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

                        МП

"____" __________ 20___ г.

_______________

¹ Указывается в случае инициирования организацией в соответствии с частью 2 статьи 14 Закона Хабаровского края от 30 января 2013 г. N 258 "О наградах Хабаровского края" (далее - Закон N 258) награждения лиц(а) почетным знаком "Родительская слава Хабаровского края".

² Указывается в случае обращения к Губернатору края с ходатайством о награждении лиц(а) почетным знаком "Родительская слава Хабаровского края" органа местного самоуправления, предусмотренного пунктом 3 части 1 статьи 14 Закона N 258."